老年人像年轻人一样可能会有严重的精神障碍，即精神病。在许多情况下，用来描述这些疾病的诊断类别对老年人和年轻人是一样的（见第10章）。在这里，我们重点关注老年患者精神分裂症的不同类型和阿尔茨海默氏病及其他形式痴呆中出现的精神病症状。
80%患有精神分裂症的老年人，是在年轻时发病并持续到晚年的（Jeste et al.，2004a）。这中间60%的成年人在一生中症状稳定。另有20%的人经历了症状的不断恶化过程，还有20%的人，如约翰·纳什（见第10章），在晚年表现出症状的缓解以及改善。一般来说，老年人和年轻人的症状是相同的，只有一个例外，即随着成年精神分裂症患者的衰老，其认知能力会下降，但下降的幅度与没有精神分裂症的成人的下降幅度没有差异（Eyler et al.，2000）。
如果起病于晚年，相关症状会有一个独特的模式（Howard et al.，2000）。迟发性精神分裂症（late-onset schizophrenia）首次起病于40岁以后。许多特征性风险因素（家族史、遗传风险和童年期适应不良）与早期发病相似（Jeste，2004），但晚年精神分裂症患者会有更多的偏执型和幻听。他们也较少出现阴性症状和认知能力（如学习、抽象能力和思维灵活性）受损。当晚年起病时，患者报告有较好的病前功能、更成功的职业和婚姻史（Jeste，2004）。
甚迟发性精神分裂症样精神病（very-late-onset schizophrenia-like psychosis）是一个异构类别，起病于65岁以后。在甚迟发群体中，其精神病性症状跟在中风、肿瘤或其他神经退行性变化之后。因为这些症状发生在正常的神经生物发育期之后，甚迟发性精神分裂症不同于所有其他被认为是神经发育性的（如Jeste，2004b，见第10章）精神分裂症。甚迟发性精神分裂症样精神病与遗传易感性关联较弱，较少证据表明有童年适应不良并且有更少的阴性症状（Jeste，2004）。
阿尔茨海默氏病患者中，有30%～50%发展出精神病性症状（Jeste＆Finkel，2000），通常出现于确诊为阿尔茨海默氏病后三四年内。这些精神病性症状与老年精神分裂症有很大的不同（Jeste＆Finkel，2000）。患有阿尔茨海默氏病的精神病患者经常有简单和具体的妄想。
贝蒂反复告诉她女儿有个男人穿过门厅偷她的东西。贝蒂很确定这个男的是在她睡觉的时候进她屋里偷东西的。
认错照料者是很常见的。
格蕾丝常这么提起和她住在一起的女儿：“那个住在这里同时负责打扫屋子的女人。”
幻听很罕见，但幻视很常见。
海柔尔常在午夜醒来看着窗外，并说看到起火了孩子们死于火灾，但没有任何人施救。
痴呆期间出现精神病性症状的患者过去很少有精神病史，这些症状往往在后期会缓解。与没有精神病的痴呆患者相比，有痴呆和精神病的患者表现出更多的攻击行为、漫游、情绪激动、家庭问题和缺乏自理能力（Jeste et al.，2004b）。
老年人的精神分裂症通常是发病于早年的疾病的延续。精神分裂症到老年才起病的情况很少见，但并非不可能。1.患病率和影响
有0.6%年龄在45～64岁的人患精神分裂症，65岁以上的人中患病率为0.1%～0.5%（Jeste et al.，2004a，2004b）。高达29%的精神分裂症患者报告其在40岁以后发病，12%的人在60岁以后发病（Jeste et al.，2004a）。精神病性症状在住院患者或养老院患者中更常见。精神分裂症患者的晚年生活是极其衰弱的，这对其功能、生活质量、卫生保健的使用和成本以及死亡率都会产生重大影响（Van Critters et al.，2005）。较差的功能与糟糕的认知表现、较少的教育和更严重的阴性症状有关（Evans et al.，2003）。
2.性别、种族和民族
迟发性精神分裂症在女性中较常见，但在男性中发病较早（Jeste et al.，2004b）。女性神经内分泌的变化以及较男性更长寿和不同的心理社会应激源能用来解释这些性别差异。例如，雌激素可作为一种内源性抗精神病药物（一种自然产生的物质，与抗精神病药物药理功能相同）。在这种情况下，直至绝经，雌激素可以预防有精神分裂症风险的妇女出现精神病症状（Seeman，1996）。
正如第10章中提到的，尽管非裔美国人精神分裂症发病率较高是有据可查的，但精神病和精神分裂症的症状在不同种族和民族群体年轻人中都是常见的。同样，精神病和不准确诊断的精神分裂症在非裔老年人中是较常见的（Faison＆Armstrong，2003）。导致这一状况的因素包括医生偏见、缺乏基于文化的适当的评估工具和对精神病症状的误解。
灵性和巫术经常被用来解释非裔美国人、拉丁裔和本土美国人的这些不同寻常的症状（Sakauye，2004）。有宗教内容的幻觉实际上可能代表某些文化的正常宗教经验（Faison＆Armstrong，2003），一些患者的想法被归类为偏执，实际上可能代表他们对与歧视有关的创伤或移民经验的“健康”或“正常”的反应。最后需要指出的是，当在一些文化中所用的草药与抗抑郁药或抗精神病药物结合使用时可导致精神病症状。
3.病原学
迟发性精神分裂症与早年发病的精神分裂症有许多共同的可能致病因素。对于有精神分裂症亲属的迟发性精神分裂症患者，遗传因素可能起到10%～15%的作用（Jeste et al.，2004b）。与早期发病的患者一样会出现大脑异常，包括脑室扩大、多巴胺受体的密度增加、颞上回的体积减小（见第10章）。迟发性精神分裂症患者比那些早发的人病前有更好的社会功能，但他们的社会适应能力较差，并且有更多的古怪行为（Jeste et al.，2004b）。
一些致病因素，如激素变化和心理社会应激源的假设性差异，可能会导致女性的迟发。此外，迟发性精神分裂症与听力和视力的缺陷相关。虽然目前尚不清楚这种关系的确切性质，症状可能会在对这些缺陷纠正不足时出现，如：没有佩戴合适的眼镜（Jeste et al.，2004b）。
如前所述，甚迟发性精神分裂症样精神病与神经损害相关，如中风或肿瘤。在这些案例中，没有直接的遗传作用影响的证据，尽管遗传和环境因素都可能导致患病，如中风，然后产生精神病性症状。当阿尔茨海默氏病患者发生精神病时，会呈现更严重的认知损害（见“痴呆”）。同时患阿尔茨海默氏病和精神病的患者有更严重的大脑退化、去甲肾上腺素水平升高、5-羟色胺水平低，还有其他问题如帕金森氏症常见的震颤、肌强直、运动缓慢（Jeste，2004a）。
4.精神病的治疗
与年轻人一样，老年人精神分裂症的主要治疗方法包括典型和非典型抗精神病药物治疗。然而，对治疗的反应可能会因不同年龄而有所不同。认知和社会功能的生理和情感差异、与年龄有关的新陈代谢变化和神经递质受体的敏感性、医疗疾病、其他药物的使用都可能影响抗精神病药物的反应。很少有研究探讨抗精神病药物的疗效，特别是对老年人。但已知数据表明这些药物对改善症状效果不大（Van Citters et al.，2005）。非典型抗精神病药物比典型抗精神病药物能产生更好的效果且副作用较少。由于老年人有较高的药物敏感性和较高的运动相关副作用（例如，迟发性运动障碍，见第10章），给老年人的药物剂量通常要比年轻人低25%～50%（Jeste et al.，2004b）。
当精神病发生在阿尔茨海默氏病或其他痴呆患者身上时，抗精神病药物产生的效果有限，其中非典型抗精神病药效果最好（Schneider et al.，2006；Weintraub＆Katz，2005）。用药剂量随年龄的增长而减少。由于精神病症状经常在痴呆的后期阶段得到缓解，因此长期用药往往是没有必要的（Jeste et al.，2004a）。痴呆患者对药物的副作用特别敏感，即便是非典型抗精神病药物也可产生镇静、血压波动甚至增加死亡风险的副作用（Schneide et al.，2005）。
只有少数研究检查了对老年精神分裂症的心理治疗的效用，技能培训和CBT的不同组合方式有积极的效果（e.g.，Granholm et al.，2005）。这些干预措施，帮助患者挑战自己的妄想信念并改变不配合医疗的行为以及进行卫生保健管理。患者也开始学习社交、沟通技能和生活技能（例如，组织和规划、财务管理），旨在提高其整体功能。对于精神病和痴呆患者，家人的支持和教育是很重要的，还包括照料者对问题行为（如患者对照料者的攻击）的应对技能训练以及行为管理。
小节回顾：
·酒精、处方药和烟草是老年人最常使用的物质，但在晚年，问题性饮酒比酒精依赖更常见。
·短期酒精咨询包括饮酒影响的教育，对问题性饮酒的直接反馈和减少饮酒的建议。
·迟发性精神分裂症患者有更频繁的幻听，更少的阴性症状，更少受损的认知能力以及早年生活中更好的功能。
·精神病与痴呆同时发生的特征为简单和具体的妄想、误认照料者和幻视。
·非典型抗精神病药物对于痴呆精神病患者有更高的死亡风险。
·非药物治疗可以帮助患有精神分裂症的老年人。
应用题 老年人的患病率低于年轻人，但为什么老年人的酒精和物质滥用问题更严重呢？