大多数人在想到老年人的心理问题时，可能不会想到酗酒晚归一头栽到床上的老头或有偏执性妄想的老太太。然而，老年人与年轻人一样有物质滥用问题和精神病。相比抑郁和焦虑障碍，物质滥用和精神病在老年人中的比例比年轻人少。然而，这些疾病的症状会影响老年人的生活质量和自理能力。一些研究已经开始着力于了解这些问题的独特性质、原因以及治疗方法。
13.3.1 物质滥用
哈诺德是个热衷于社交事务的72岁离婚男人。他吸烟喝酒的量都很少，与朋友相处得很愉快，早晨醒来的感觉也很好。甚至在他老了以后，依然能在聚会中理性控制自己的言行举止。一天晚上，在他结束聚会驾车回家的路上，当转弯躲避车时，由于距离边线太近，车子翻到了路边，车有一些损害，他也伤到了自己的背和脖子。医生给他开了一些止痛药，同时他还在服用另一个医生给他开的有利神经的小剂量镇静药。他认为每天增加一个药片没有什么大问题，当他因疼痛而使睡眠变差时，哈诺德决定再增加一片，有时还会再喝杯啤酒，这使他更容易放松下来。不久后，没有镇静药和双倍剂量的止痛药与啤酒他就开始睡不着觉了。
酒精和其他物质滥用障碍对老年人来说是一个被低估的问题，过度饮酒、滥用处方药（如苯二氮类药物、镇静剂、麻醉止痛药）、抽烟是最常见的问题（Atkinson，2004）。虽然与年轻人的诊断标准一样（见第9章），但症状并不总是一致的。老年人酒精滥用比年轻人更少地与反社会行为、法律问题、失业、社会经济地位差相联系。相反，老年人的物质滥用问题只有在他们越来越依赖别人（被依赖的人有更多的机会来观察其使用模式）时和/或当物质滥用影响到他们的疾病及其治疗（Blazer，2004）或患者安全（车祸、摔伤等）时才被确认。
美国国家酒精滥用和酗酒研究所（NIAAA）建议65岁及以上的成年人每天饮酒不超过1次，或每周不超过7次其中任何1天不超过4次（Oslin，2004）。然而，同年轻人一样，老年人的酒精滥用定义不只是指饮酒的数量，还包括其造成的不良后果（医疗、社会或心理）以及对其各项功能的负面影响。确定不良后果可能是具有挑战性的，因为老年人可能有更少的家庭以外的责任并且和社会接触较少。
比尔报告说每晚都要喝5杯红酒，但他只在家喝也不开车，他也不用早起上班。比尔否认自己有与使用酒精有关的问题。
比尔是酒精滥用吗？
同样，滥用处方药可能会逐渐发展并且难以识别。患者可能会被多个医生开出处方药，这些开药的医生不知道患者可能在服用的其他药物。许多老年人倾向于吃少于处方剂量的药。然而，有更多悲观和抱怨的患者可能不会咨询药物的潜在相互作用问题而同时服用多种药物（Blazer，2004）。非处方药可能使药物的相互作用变得更加复杂。在许多情况下，老年人处方药滥用只有在发生中毒或戒断症状时才会被注意到。
1.患病率和影响
老年人最常滥用的物质是烟草，即便其依赖烟草的患病率低于年轻人。然而，据报道超过1710万50岁以上的成年人在上个月有吸烟经历（National Survey on Drug Use and Health：Substance use among older adults：update，2006）。吸烟对健康的严重负面后果众所周知（癌症、心脏病、慢性阻塞性肺病、骨质疏松等），老年人烟草使用障碍造成更多的能力受限和死亡率，这比其他物质使用障碍造成的总和还要多（Atkinson，2004）。
在美国，据估计老年男性酒精滥用和依赖患病率在1.9%～4.6%之间，老年女性在0.1%～0.7%之间（Atkinson，2004；Myers et al.，1984；Grant et al.，2004）。这些数字是低于年轻人的，虽然许多情况下老年人的患病是无法识别的。随着婴儿潮一代的衰老，老年人的患病率也可能上升（Patterson＆Jeste，1999）。当代老年人是在高度重视节制的时代里长大的（Blazer，2004）。事实上，据报道50%～60%的老年人是有节制的（Oslin，2004）。然而，现在的年轻人和中年人是在很容易接触和更广泛地使用酒精和其他药物的环境中长大的。这些年轻人成为老年人后其物质滥用的患病率是否增高尚不清楚。
问题性或危险性饮酒（过量酒精使用但达不到物质滥用的诊断标准）比酒精滥用更频繁发生，可能影响多达15%的男性和12%的妇女（Blazer，2004）。大约1/3的有酒精使用问题的老年人在晚年发展为酒精滥用，这些人中多数在早年有危险饮酒历史。当障碍是晚年起病时，症状通常是温和的、更有节制并较少有家族遗传史的。晚发情况多见于老年妇女（Atkinson，2004）。
老年人很少承认药物滥用，其患病率估计接近0（Atkinson，2004）。然而，老年人的药物消费在美国占总量的25%（2004），尤其会被开苯二氮类药物处方。高达15%的老年人随时会被开出这样的处方（Atkinson，2004）。虽然很少有滥用，但长期使用（4～12个月）可能会导致身体和心理对该药物的依赖。当这些药物被用于慢性失眠，耐药性可称为特别的问题出现，虽然大部分药物使用的调查不考虑这种类型的依赖。
酒精、处方药和烟草是最常被老年人滥用的物质。尽管滥用率较低，酒精和其他药物可能造成重大的不利影响。特别值得关注的是与年龄有关的生理变化（去脂体重和与总脂肪有关的身体总水量下降，中枢神经系统的敏感度增加等）会减少身体代谢（分解）药物的能力。这种与年龄有关的代谢能力下降增加了酒精和其他药物潜在的副作用和毒性。例如，相同量的酒精对于老年人会产生较年轻人更高的血液酒精含量和更多的能力受损（Atkinson，2004）。因此，随着一个人的年龄增加，继续喝相同量的酒精可导致日益严重的滥用问题。过量饮酒可导致跌倒和其他意外、降低性兴趣和阳痿、医疗问题，并增加谵妄、痴呆、脱水及步态问题的风险（Oslin，2004）。此外，滥用增加了药物相互作用的风险（Oslin，2004），并影响慢性病的治疗，如高血压、糖尿病。
2.性别、种族和民族
使用酒精的老年男性两倍于女性，老年男性成为问题饮酒者的可能性高于女性6倍。这些差异在不同民族和种族群体相一致（Atkinson，2004）。非法使用毒品在老年男性中较常见，老年女性则更多会因非医疗原因使用处方药（National Survey on Drug Use and Health：Substance use among older adults：2002 and 2003 update，2006）。
各民族在滥用药物上并没有一致性差异。一些数据表明，酒精使用障碍的患病率在各民族中是相等的（Myers et al.，1984），但其他研究报告显示白人比非裔美国人（Ruchlin，1997）或拉丁裔（National Survey on Drug Use and Health：2002＆2003 update，2006）有更高的发病率。华裔美国老年人较少饮酒（Kirchner et al.，2007）。非拉丁裔非裔美国人（23%）比非拉丁裔白人和拉丁裔吸烟更多（National Survey on Drug Use and Health：Substance use among older adults：2002 and 2003 update，2006）。
3.病原学
关于年轻人酒精和药物使用障碍发展的理论对老年患者也适用，尤其适用于在生命早期就发病的患者。整个生命中，有些人有一个稳定的使用模式，而另一些人使用酒精和药物则是进行性的或变化性的。当滥用药物在晚年发病时，很少有证据表明遗传因素在起作用，但往往有个人习惯使用和/或危险饮酒的历史（Atkinson，2004；Blazer，2004）。医疗薄弱和对多种药物的需求会使药物滥用的可能性增加。同样，当患者有酒精滥用或依赖史时苯二氮类药物的过度使用会随之增加。
4.物质滥用的治疗
大多数对老年人物质滥用治疗的研究重点放在问题性或危险性饮酒上（Oslin，2004）。治疗目标是预防和早期干预。短期酒精咨询（brief alcohol counseling,BAC）可能会减少高风险饮酒和防止出现更广泛的酒精问题（U.S.Preventive Services Task Force，2004）。BAC通常提供家庭支持和教育，包括对问题饮酒的直接反馈和提供减少使用酒精的具体意见。有时也使用行为自我控制程序（例如，坚持写饮酒日记、行为契约）。在初级保健机构里，BAC对于老年人高风险饮酒有积极的治疗效果（Fleming et al.，1999；Oslin，2005a）。
对于确诊了酒精或物质滥用而不是危险性饮酒的老年人，当老年人和年轻人一起治疗时，横跨各年龄组的治疗结果是可比较的（Atkinson＆Msra，2002）。老年患者往往是更加遵循治疗建议（Oslin et al.，2002），在针对年龄的专门治疗中有更好的疗效（Kashner et al.，1992）。年龄专门治疗可以促进更好的同伴关系和更长时间的治疗从而提高治疗效果（Atkinson，2004）。
环丙甲羟二羟吗啡酮（见第9章）等药物对晚年酗酒的治疗是安全有效的（Oslin et al.，1997）。另一种药物，戒酒硫通常用于防止年轻人饮酒。如果老年人喝酒的同时服用戒酒硫会很危险（Atkinson，2004）。如果酒精滥用患者伴有抑郁，抗抑郁药可以用来减少饮酒。
苯二氮类药物依赖通常需要通过逐渐停止用药的方法来进行治疗。然而若药物已经用了很长时间的话治疗效果并不理想。如果治疗是成功的，则认知功能就会得到改善，焦虑、抑郁、失眠等症状会减少。有一些症状可能会持续，老年人有更高的重新使用药物的风险（Atkinson 2004）。最后，对年轻人有效的戒烟治疗（如在初级保健机构的短期干预、透皮尼古丁贴片治疗）对老年患者也是有效的（Atkinson，2004）。