《变态心理学》13.2 老年期抑郁和焦虑

衰老常与各种丧失（例如，爱的人去世、工作或财务状况的变化、身体能力退化）和对未来的不确定性（例如，保持独立的能力、未来健康状况的变化、死亡）相联系。因此，抑郁和焦虑障碍作为老年人面临的常见心理问题就不奇怪了。然而，抑郁和焦虑不是衰老的自然结果。直到最近才有研究开始揭示这些老年人问题的性质、病因和治疗，这些研究沿用了一些来自对年轻成人的理论和策略，并设计了一些新的专门针对老年人的理论和策略。

13.2.1　单相抑郁和双相抑郁

珍将自己的时间投入在相夫教子上，她养育了5个子女并支持丈夫的事业。当丈夫汤姆3年前退休的时候，她希望生命余下的时间能和丈夫一起旅游和看望子女及外孙/外孙女。然而，汤姆在退休后6个月的时候突然死于心脏病。珍的感觉糟透了，她内心的想法不知道该说给谁听，她很少和那些丈夫仍健在的朋友电话联系。她独自一人去看望子女，可却感觉不开心，她感到自己对生活缺乏兴趣，但她不知道这其中的原因是什么。自从丈夫死后，她自己也出现了一些生理问题需要靠药物来缓解，如：心脏负担重、吃得少却感觉饱胀、总感觉很累、半夜醒来的次数变多、想各种各样的事情。她的家人认为她应该多做一些教堂方面的事，但珍自己却觉得提不起精神。她的女儿认为她有抑郁倾向，但她自己不觉得有问题。她说自己只是年龄大了并在适应过一个人的日子而已。

对多数老年人和年轻人抑郁的诊断是使用相同标准的。然而，珍的案例说明，老年人往往不愿意承认心理症状，不希望被认为是“疯了”。他们经常表现出与年轻人不一样的症状，并且因为抑郁症状与身体疾病症状互相重叠，目前的诊断方式未必适合老年人。事实上，老年抑郁通常包括认知困难，如注意力、信息加工的速度以及执行功能障碍（executive dysfunction）（在作计划、抽象思考、启动和抑制行动等方面有困难）。即使在不发生痴呆的情况下，这些症状也可能会是抑郁的一部分（Kindermann et al.，2000；Lockwood et al.，2000）。可逆性痴呆（reversible dementia）或假性痴呆（pseudodemantia）（见本章后面有关痴呆一节）发生于出现了完全的痴呆症状但对抑郁治疗后痴呆症状消失。

身体疾病或障碍也可使老年人产生特有的抑郁。例如，血管性抑郁（vascular depression）是一种在患脑血管疾病（给大脑供血的动脉疾病）时发生的心境障碍。血管性抑郁的症状包括比其他抑郁更严重的语言困难（例如，流利讲话、说出物品名称等）、更冷漠、动作更迟缓以及更少的激动和内疚（Alexopoulos，2004）。患阿尔茨海默氏病的患者，在症状出现至少两周后才能被确诊为抑郁症（Olin et al.，2002）。

抑郁带来的自杀可能对老年人来说是个突出问题。美国65岁以上老人的自杀率是年轻人的两倍（McIntosh et al.，1994）。虽然女性更频繁地尝试自杀，但白人老年男子完成自杀的风险最高（Alexopoulos，2004）。这种模式与年轻人的数据相一致（见图13-2）。大多数自杀的老年人在自杀前几个月看过医生，这表明很多自杀是可以预防的（Frierson，1991）。老年人和年轻人自杀的危险因素重叠，包括抑郁和焦虑、孤独、财政问题、糟糕的医疗健康状况和社会支持减少（Alexopoulos，2004；Bartels et al.，2002）。

很少有人65岁后患躁狂症或双相障碍。许多有双相障碍初步迹象的老年人都曾有严重抑郁的历史。同样，有躁狂症状的老年人在以前都曾表现出这种障碍的某些症状（Keck et al.，2002）。老年患者的双相障碍，躁狂和抑郁变化的间隔时间较短，发作的持续时间比年轻患者长（Keck et al.，2002）。65岁后，医疗疾病特别是中风和其他医疗原因如药物治疗，更可能与双相障碍的发病有关，而对年轻成人来说其双相障碍的病因更多与遗传有关（Van Gerpen,Johnson＆Winstead，1999；Weller＆Weller，1991）。

1.患病率和影响

在总人口中严重抑郁和恶劣心境分别影响约1%和4%的老年人（NIH consensus conference，1992；Steffens et al.，2000）。这一比例低于年轻人的患病比例，虽然有另外15%的老年人有并未达到确诊标准的抑郁症状，但仍为其带来了很大的痛苦和损害（NIH consensus conference，1992）。在以下情境中抑郁及其症状更常见：医疗机构的调查中（Kunik et al.，2005；Lyness et al.，1999）、闲居老人（Bruce et al.，2002）或有认知功能障碍的老年人中（Alexopoulos，2004）。在这些人中，严重抑郁的患病率高达14%，高达一半的患者有临床显著的忧郁症状。

心境障碍和症状可以影响老年人的日常生活甚至生存，这与在年轻人中的影响是一样的。假设两位老人具有相同的医疗条件及健康状况，其中一人有抑郁而另一个没有，有抑郁和身体疾病的患者死亡风险更大，这并不仅仅是因为自杀的可能性增加。抑郁显著影响身体疾病的治疗效果。有抑郁的身体疾病患者恢复较差，需要更多的医疗保健服务，医疗保健体系在他们身上需要花更大的成本（Callahan et al.，1994；Luber et al.，2000）。老年抑郁也影响生活质量（Unutzer et al.，2000），增加身体残疾的可能，并降低了患者照顾自己的能力（Bruce et al.，1994；Steffens et al.，1999）。

如前所述，老年人很少患双相障碍，在一个流行病学抽样研究中的患病率只有0.1%（Robins＆Regier，1990，ECA）。老年双相障碍的死亡率较高，甚至比患单相抑郁的老年人的死亡率更高，该比率较高的原因尚不清楚（Shulman et al.，1992）。

2.性别、种族和民族

和年轻人的状况一样，较之男性，老年抑郁更易发生在女性身上（Gonzalez et al.，2001；Steffens et al.，2000）。但与年轻人相反，抑郁及其症状在非裔和拉丁裔老年人中较常见，尤其是那些没有受美国社会同化的人（Blazer et al.，1998；Gonzalez et al.，2001）。在一些研究中，当排除了人口学因素（性别、婚姻状况、生活状况、健康状况）和经济因素影响时种族和民族差异会消失（Dunlop et al.，2003）。尽管年龄较大的拉丁裔和非裔美国人更容易患上心境障碍，他们相比白人老年人更加不愿寻求心理卫生保健（Alvidrez et al.，2005；Blazer et al.，2000）。老年人口自杀率最高的是白人男性，其次分别是非白人男性、白人女性和非白人女性（Mclntosh et al.，1994）。非洲裔和拉丁裔成年人的自杀率比白人低。亚洲成年人自杀率（日本、中国和韩裔美国人）随着年龄的增长与白人相当（Sakauye，2004）。亚裔美国人和白人老年人的自杀观念较美国黑人老年人相对要高（Bartels et al.，2002）。

3.老年抑郁的病原学

晚年出现的心境障碍与年轻时心境障碍的原因很相似。许多情况下，老年抑郁只是反映了一个早年情形的持续或复发。然而，重要的是要找出心境障碍的原发病年龄（早与晚），因为它可能对如何治疗有借鉴意义（McMahon，2004）。患早发性抑郁（通常定义为35岁或45岁前发病）的老年人往往有抑郁家族史，在第6章讨论了遗传因素与抑郁的关系（Alexopoulos，2004）。相比之下，迟发性抑郁的人更容易有并发的认知损害和脑异常的迹象，这表明存在大脑功能退化的情况（Alexopoulos，2004）。他们还往往有痴呆的家族病史（van Ojen et al.，1995）。迟发性抑郁似乎更容易在患有血管、神经或其他有关遗传因素的疾病如帕金森氏症、脑血管疾病、阿尔茨海默氏病的情况下发病。对于那些迟发性抑郁患者，其心境障碍症状的诊断有时要比其身体疾病的诊断早几个月或几年（McMahon 2004）。

研究人员正在研究晚年抑郁的出现与特定遗传因素的关系。一些研究表明，载脂蛋白E4等位基因[apolipoprotein（APOE）e4 allele]与晚年抑郁有关（Zubenko et al.，1996），虽然这一发现并不能总是被重复验证。我们还需要记住，这种相关性（基因与抑郁之间）可能只是反映了APOE4与痴呆（见“痴呆”）之间较强的关联（Plassman＆Steffens，2004）。也就是说，该基因可能与痴呆的发病有关，心境障碍可能是由痴呆引起的，而不是基因的作用。

衰老总与来自个人和环境的挑战有关，独特的环境应激源可能会影响老年抑郁的发病。例如，经常伴随退休和/或所爱的人过世的一系列应激源。这些继发影响包括丧失感加剧、社会地位下降、收入减少。体力活动对轻度至中等水平的抑郁是有利的，但老年人可能面临体力活动受限的问题。尽管如此，老年人更加成熟和拥有更丰富的生活经验，这使他们可以更好地处理生活中具有挑战性的事件。

生物和环境因素可能相互作用从而引起老年抑郁的发病。毕生发展素质-应激模型（life-span developmental diathesis-stress model）会考虑三方面因素对抑郁的作用：生物学倾向（可引起抑郁风险增加的生物学变量，如遗传基因、疾病等）、应激性生活事件（尤其是老年人特有的那些）以及可减少生物学和环境风险因素造成的潜在负面影响的个人保护性因素（例如，成熟度和以往的生活经验）（Gatz，2000）。在这种模型里，生物学因素和个人保护性因素的影响会随年龄增加而增加，而应激性事件的影响则保持不变（见图13-3）。

4.心理学理论

抑郁病因的心理学理论也适用于老年人。还记得那位老渔夫虽不能再去乘船捕鱼但却找到了其他方式来享受他的爱好吗？如果没有这样的替代品，丧失了愉快的活动及环境强化可能会导致与抑郁有关的回避和退缩行为。老年人还会体验到习得性无助，他们常感到自己失去了对环境的控制，并为那些在抑郁中常见的错误想法而痛苦。请找一下造成沃尔特抑郁的致病因素：

沃尔特（87岁）和妻子（85岁）刚搬入养老院。整理屋子的家务活儿对他们来说变得很繁重，打扫卫生、修剪草坪、修理家电等不再是容易做的小事。沃尔特患有眼疾，因视力受限出门办事也不再容易了。尽管他和妻子不愿搬离已居住50年之久的地方，可孩子们劝他们说：搬到这个稍小但能提供日常照顾的地方住对他们是好的。搬家之后，沃尔特看上去不像以前那么有精力了，他总感觉到累，在社交方面的精力和兴趣也减小了。他偶尔会和其他老人打牌，当女儿来看望他时也会外出就餐。但他想念以前的老邻居和教会朋友。现在，沃尔特偶尔参加教堂服务，即使有人邀请他，他也不像以前那样乐在其中了。他感觉自己年龄大了，不像以前那么有用了。当他的外孙过来看他时，他的精神才振作起来，但他们通常都待不久，而且他们说话速度太快，沃尔特跟不上。因为体重开始下降而且很多时候似乎不感到饥饿，这使他的妻子很担心他。除非借助安眠药，沃尔特的睡眠也不像以前那么好了。他常觉得自己就是在等死。

5.对老年抑郁的治疗

因为抑郁伴随着很多的身体疾病，治疗过程首先必须进行身体评估，以排除任何身体疾病所导致的症状，如甲状腺异常、贫血、糖尿病。一旦确诊为抑郁，治疗方法包括药物和心理干预。

治疗青年患者用的药物（见第6章）对老年患者同样有效（Alexopoulos，2004；Shanmugham et al.，2005）。药物治疗对约60%患抑郁症的老年人有效，这远高出对安慰剂有反应的30%的比例（Schneider，1996）。随着年龄增长老年人身体对药物反应的敏感性也增加了，这不仅包括药物的积极作用还包括药物的副作用。因此，对老年人加药通常很缓慢，他们起效所需的剂量也较年轻人低。电休克治疗（ECT）很少使用，但该疗法对那些症状严重等不及药物见效或别的疗法无效时的患者很有用。

锂被用作治疗双相障碍，但对老年患者的剂量通常只是年轻患者的1/2～2/3（Alexopoulos，2004）。由于锂会损害认知功能并造成谵妄，因此必须谨慎使用（Young，2005）。ECT对躁狂也非常有效，据报道有高达80%的显著疗效（Alexopoulos，2004）。

心理治疗对老年抑郁也有效（Mackin＆Arean，2005）。大量实证研究支持了行为和认知-行为治疗（CBT）。CBT的效果一直优于对照组（等待组和安慰剂组），并有一些证据表明它比其他心理方法更有效。一种叫做问题-解决疗法的CBT变种对老年人常见的恶劣心境或轻度抑郁的治疗有效（Mackin＆Arean，2005）。其他对老年抑郁有效的心理治疗包括人际治疗和简短心理动力疗法（见第6章）。怀旧疗法（reminiscence therapy）是对老年人使用的独特方法，重点是让患者回忆过去的重大事件以及他们如何管理痛苦。怀旧疗法可减轻老年抑郁，但效果不如CBT，我们也不知道这种疗法的作用原理是什么（Gum＆Arean，2004）。

研究热点　将老年心理学的研究应用于“真实世界”

多数目前已知对老年人抑郁和其他心理健康问题的治疗都是基于学术性临床机构（医学院精神科诊所、大学心理诊所等）的临床试验对照研究的。然而，参与这些研究的患者，往往不是“真实世界”中的老年人代表。他们往往更健康、受过更好的教育，大多是白人，这就带来了怎么将这些研究结果应用到各种不同老年群体中去的问题。此外，许多老年人从未到精神病学、心理学或其他心理健康的专门机构寻求过心理健康服务。更多时候，他们接受的是自己的初级保健医生的治疗，在那里抑郁、焦虑或其他心理问题往往无法被识别。其他一些老年人因太虚弱、健康较差甚至无法去看病，他们要么得不到医疗服务，要么得到的也是社区医疗代理机构的家庭护理，这时其心理问题同样被忽视。即使抑郁或其他心理健康问题在这些非传统心理健康机构能被发现，其护理也是不够的或与标准治疗相比是低标准的。因此，当前联邦科研基金的优先发放是针对那些基于更真实场合（如初级保健、以社区为基础的家庭卫生保健）的循证实践以增强在其他医疗背景下心理健康服务的便利性。

最近一些大型临床试验就是基于这一思想。有两项研究特别值得注意，IMPACT（改善心情：促进协同治疗的便利性）项目和PEARLS（鼓励老年人进行积极有意义的生活计划）项目，表明循证干预在社区实践机构中是有效的（Ciechanowski et al.，2004；Unutzer et al.，2002）。在IMPACT项目中，针对抑郁的问题-解决疗法和药物治疗由训练有素的专业人员提供，在初级保健机构中对老年人是有效的，非裔美国人和拉丁裔老年人的治疗结果间没有差异（Arean et al.，2005）。Pearls项目证实了以家庭为基础的问题-解决疗法治疗恶劣心境和轻度抑郁的有效性，所有这些也都是由训练有素的专业人员提供的。类似的研究已检验了在初级保健机构中循证治疗对老年焦虑的效用（Stanley et al.，2009）。