《变态心理学》4.3 焦虑障碍的病原学

焦虑障碍是如何发展的？在第1章中我们已经了解到，通过一系列将小白鼠和大的声响结对的条件反射之后，小艾伯特习得了恐惧。这种心理模型有助于理解创伤后应激障碍，往往在创伤性条件反射的经历后出现。然而，并不是每一个焦虑障碍都可以追溯到创伤性事件，也不是每个经历了创伤性事件的人都能发展为焦虑障碍。就像人们可能担心各种不同的对象或情境，焦虑障碍也可能以不同的方式发展。在某些情况下，原因不明。即便知道了生理和心理的原因，相同的障碍在不同的人身上也可以以不同的方式发展。本节最后会证明，生物-心理-社会模式可能是解释焦虑障碍病因的最全面的模型。

4.3.1　生物学观点

正像我们在第1章中了解到的，解释异常行为的生物学观点，包括对遗传、家族史、神经解剖学和神经生物学的调查。即使生物学因素不能完全解释焦虑障碍的发展过程，但它可能存在某种脆弱性，为造成障碍的其他生物学或心理学影响“提供平台”。研究人员已经发现了一些生物学因素在解释焦虑障碍病因时的作用。

1.家族史及遗传学研究

焦虑障碍可以遗传吗？这些障碍确实似乎有家族性。和亲属（父母、兄弟姐妹、表亲和堂亲）中都没有焦虑障碍的人相比，有患焦虑障碍亲属的人也更可能患焦虑障碍（e.g.，Hanna，2000；Pauls et al.，1995）。同样的关系也发生在父母和孩子之间。当父母患有焦虑障碍时，孩子更可能也患有某一种（Beidel＆Turner，1997；Lieb et al.，2000）。然而，并不是家庭中的每一个孩子都会发展为焦虑障碍，这说明遗传可能发挥了作用但不是答案的全部。

双生子研究也说明遗传在焦虑障碍的发展中所起的作用。同卵双生子的同病率是异卵双生子的两倍（34%对17%；Andrews et al.，1990；Torgersen，1983），但是，没有特定的基因或基因组合被确定。另一种研究遗传的方式是通过遗传力（heritability）的概念，指遗传因素可以解释变异的比例。遗传力的估计已经用来解释广泛性焦虑障碍（32%；Hettema，2001）、惊恐障碍（43%；Hettema，2001）、社交恐惧症（20%～28%；Kendler et al.，2001；Nelson et al.，2000）、特定恐惧症（25%～35%；Kendler et al.，2001）和强迫症（27%～47%；van Grootheest，2005）。一项对5000对双生子的研究（Hettema et al.，2005）表明，一个常见遗传因子影响广泛性焦虑症、惊恐障碍和场所恐惧症。另一个遗传因子影响动物恐惧症和情境恐惧症。社交恐惧症似乎是受这两种遗传因子的共同影响。然而，所有遗传学的研究数据表明，基因并不能解释一切。考虑到没有哪项遗传力的估计是100%，环境因素对于焦虑障碍的发展也很重要。

寻找特定的产生焦虑障碍的缺陷基因，需要将研究方法从双生子的研究转移到分子遗传学的研究上。在小鼠身上，已经发现了15对不同的染色体影响恐惧和焦虑（e.g.，Einat et al.，2005；Flint，2002）。在对人类的研究中，已发现了特定染色体片段，但是具体的基因尚未被发现（Kim et al.，2005；Martinez-Barrondo et al.，2005；Olessson et al.，2005；Politi et al.，2006）。目前正在进行的关于整个人类的基因组研究可能能发现打开强迫症（Samuels，2006）以及其他焦虑障碍秘密的遗传钥匙，但最终发现的很可能是基因的组合加上环境因素的影响。

根据目前掌握的数据，遗传的可能是一般脆弱性因素（general vulnerability factor），被称为特质焦虑（trait anxiety）或焦虑倾向（Hettema et al.，2001）。因为这种人格特质存在于一个维度上，人们会有不同程度的焦虑倾向。处在维度高端的人可能对应激事件反应强烈，在适当环境下，会更可能发展为焦虑障碍。

卡洛琳和她的5个朋友在放春假之后要飞回家去。在飞行的过程中遇到雷雨天气。风切变使飞机急速下降，有10来秒钟的时间，飞机几乎倾斜90°，直到驾驶员再度控制。飞机最终安全着陆。几个月以后，她的朋友们想乘飞机去加勒比，但是卡洛琳拒绝了。她很害怕乘坐飞机。尽管她们试图说服她，卡洛琳还是拒绝了。由于那次经历，卡洛琳发展出对飞行的特定恐惧。

卡洛琳的案例说明了焦虑倾向怎样发展成为恐惧。尽管有6位女性经历相同的环境事件，只有卡洛琳得了恐惧症。也许卡洛琳有发展为焦虑障碍更强的遗传脆弱性。

2.神经解剖学

焦虑倾向是一个对于理解焦虑障碍的发展非常有效的理论建构。但建构并不实在，它只是提供一个参考框架，如对“自由意志”的建构。说某人有焦虑倾向并不能解释异常是什么以及在哪里。新近的CT、MRI、fMRI和PET成像数据表明，中脑的一些区域与焦虑情绪有关。某人紧张时，其大脑的特定区域会变得更加活跃，包括杏仁核、海马（Uhde＆Singareddy，2002）以及边缘系统和旁边缘系统（Stein＆Hugo，2004）。因为这些神经解剖学结构对加工情绪很重要，它们也可能和恐惧、焦虑的发展有关。对于强迫症，眶前额叶皮质和尾状核很重要（Baxter，1992）。以强迫症为例，我们将说明这些大脑区域对于焦虑障碍的发病起到什么样的作用。

一些强迫症症状包括脱口而出的言语、不能控制的想法和行为。神经解剖学研究表明，有两个区域——前额叶皮质和尾状核，组成一个大脑环路，把感觉转换成想法和行动（Stein，2002；Trivedi，1996）。事实上，暴力或性想法或冲动（强迫症患者经常报告）似乎源于眶前额叶皮质。从那里开始，神经信号传到尾状核，通常信号会在这里被滤出。如果信号没有被过滤掉，这些想法和冲动的信号会到达丘脑，在这里个体会体验到被驱使去注意这些想法并可能付诸行动。

从一个科学家-实践者的角度看，这是一个非常有趣的理论。但是，在接受它之前，我们需要证明有强迫症的人和没有强迫症的人的脑活动是不同的。一个办法是利用心理任务研究（psychological challenge studies）。在这个程序中，当人们面对一些挑战性的对象或情境时，用PET技术扫描活动增强的大脑可疑区域。在一项研究中，当强迫症患者和对照的健康组的人面临相同的任务（如他们被要求接触“被感染”的物体）时，只有强迫症患者眶额叶皮质、前扣带回、纹状体和丘脑区域的大脑活动增强（Trivedi，1996）。换句话说，当接触这些物体的时候强迫症患者的反应和正常人的反应不同。然而，因为被试已经患有强迫症，我们不知道是不是由于大脑活动增强造成了他们的障碍。也许大脑活动增强是因为障碍已经存在了。为了充分回答这个问题需要进行纵向研究。在一个这样的研究中，我们可以将这组人定义为一种有强迫症风险的人（也许只是在接触受感染的物体时出现这样的大脑反应，而没有其他强迫症的症状）。几年中我们定期评估这组人，以确定他们后来是否会发展成强迫症。另一项研究试图确定是否只有有强迫症的人这些区域的脑活动才会增强。有其他焦虑障碍或者有其他类型的精神障碍的人的这些脑区的活动增强也许很常见。如果同样的脑活动见于不同障碍的人，则我们不能下结论说该脑活动是强迫症的特殊病因。也许这是个对许多不同障碍都有的一般脆弱性因素。

总的来说，患有某种焦虑障碍的人和那些没有焦虑障碍的人的大脑功能确实显示有差异。然而大脑结构的对比如杏仁核的大小研究发现，在焦虑障碍和健康对照组之间并没有差异。因此，解剖学差异不是影响焦虑障碍发展的因素。在一些情况下，焦虑障碍可能造成大脑功能的改变，进而影响大脑的解剖结构。在患有PTSD的退役老兵中和经历过性虐待的儿童中发现，他们的海马体积较小（Bremner et al.，1995，1997；Gurvits et al.，1996；Stein et al.，1997）。尽管目前对这些差异的认识还不清楚，这个发现说明长久的环境压力可能导致神经化学（大脑功能）的改变，进而逐渐导致神经解剖（大脑结构）的改变。

在第2章，我们知道大脑中的神经元通过神经递质（神经系统中存在的化学物质）携带信息从一个神经元到下一个神经元。不同的神经传递物主要负责不同的大脑功能，例如运动、学习、记忆、情感。研究最多的神经递质是5-羟色胺：它调节情绪、思维、行为，被认为在焦虑障碍中扮有重要作用。大脑皮质低的5-羟色胺水平会阻止神经信号从一个神经元到另一个神经元的传递，抑制大脑有效调节情绪、思维和行为的能力。

有哪些数据支持5-羟色胺在焦虑障碍的发展中很重要的假设？首先，和没有精神障碍的人相比，患有广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、创伤后应激障碍和强迫症的人的脑脊液中5-羟色胺和它的副产品的水平降低。尽管脊髓和大脑中的神经递质水平并不绝对相关，但脑脊液中的低水平暗示这种问题在大脑突触中也存在（Stein＆Hugo，2004）。其次，通过生物化学任务（biochemical challenge）研究，研究者给被试一种改变他们5-羟色胺水平的物质，然后分析化学物质的改变怎样增加或减少焦虑，但是研究结论并不一致（Uhde＆Singareddy，2002）。最后，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）增加神经突触中5-羟色胺的含量；吃这些药物的人报告说他们的焦虑感觉降低。回顾一下你也许能得出结论5-羟色胺减少和焦虑增加有关。总之，这些研究说明一些神经突触中5-羟色胺的减少和焦虑的感觉有关。然而，这个研究中的很多参与者已患有焦虑障碍，这就限制了我们所能得出的结论。为了说明低水平的5-羟色胺是焦虑障碍的原因而不是结果，参与研究的被试应该是没有焦虑障碍的人，而且研究需要能够控制他们体内的5-羟色胺水平。当然，这样的研究会人为制造焦虑障碍，是不道德的。

另一种神经递质是γ-氨基丁酸（GABA），抑制突触后神经元的活动，即当信息从一个神经元传递到另一个神经元时“接收神经元”的反应。降低突触后神经元的活动可减少焦虑。因此，允许GABA更有效抑制突触后神经元活动的药物对治疗焦虑障碍很有用（见本章后面的治疗部分）。

一种被称作促肾上腺皮质释放素（CRF）的物质对于焦虑障碍的发展也很重要。CRF神经元存在于调节紧张和情绪加工的大脑区域（Heim＆Nemeroff，1999）。当大脑的这些区域释放CRF时，它刺激化学物质促肾上腺皮质激素（ACTH）和β-内啡肽的产生。我们知道当这些化学物质注射到老鼠的脑中时，这些动物会出现焦虑和抑郁的反应。相似的，当动物被置于应激环境下，例如分离、丧失、虐待、忽视和社会剥夺的环境时，它们的下丘脑和杏仁核出现持续的CRF活动增强（Heim＆Nemeroff，1999；Sanchez et al.，2001）。这些数据说明早期的生活经历，例如丧失、分离或者是虐待可能会改变大脑的活动，产生一些与基因造成的脆弱性类似的生物学脆弱性。反过来，当这些化学物质持续存在，过度的反应持续进行，个体在随后的其他生物或环境因素共同作用下，会更可能发展出情感障碍，如焦虑或者抑郁（见图4-5）。

神经科学提供了令人兴奋的理解焦虑障碍的新方法。然而，还存在很多挑战。不同的技术（CT、fMRI、SPECT和PET）对同一脑区的成像不同（Insel＆Winslow，1992；Trivedi，1996）。另外，很多研究把患有焦虑障碍的人和没有焦虑障碍的人进行比较。我们只可以据此得出健康对照组与焦虑障碍患者不同的结论，却不能得出只在焦虑障碍者身上出现的特定大脑异常的结论。为了得出这个结论，我们必须检查患有其他障碍（如抑郁症或进食障碍）的人的大脑活动，判断有其他障碍的人是否也有同样的异常。

3.气质和行为的遗传

气质是在非常早的年龄甚至是在出生的时候就表现出来的个人行为的差异。行为抑制（behavioral inhibition），首次由卡甘（Jerome Kagan）提出的概念（1982），是一种存在于近20%的儿童身上的气质特点。伴有行为抑制的儿童对于新的人、对象或情境表现退缩（或怯于接近）。他们不主动和陌生人打招呼，他们会哭或者抱着他们的妈妈而不是去和其他儿童玩。有行为抑制的儿童更有可能出现焦虑反应并发展成儿童期焦虑障碍，尤其是社交恐惧症（Gladstone et al.，2005；Hayward et al.，1998）。行为抑制，可在4个月大的时候辨别出，可能是之后发展为社交恐惧症的独特风险因素（Hirshfeld et al.，1992）。然而，这种关系并不绝对，并不是每一个有行为抑制的婴儿都发展为社交恐惧症。而且，并不是每一个有社交恐惧症的人在婴儿时期都出现行为抑制。那么，尽管行为抑制增加了发展为社交恐惧症的可能性，但它并不能解释每一例社交恐惧症。