所有设法运用刻意练习原则的人都面临一个重大挑战，那便是：要准确地判断最杰出人物做了些什么，使得他们在普通人中间“鹤立鸡群”。用一本畅销书中的话来讲，极高效人士的习惯是什么？在商界和其他任何行业或领域，这是一个难以确切回答的问题。幸运的是，有一个解答此问题的方法，可以在各种各样的局面下使用。把它想象为王牌飞行员训练方法。
在王牌飞行员训练项目实施的早期，人们一直都在思考，是什么使最优秀的飞行员如此优秀。他们只是制订了一个训练计划，模拟飞行员在实战中遇到的情形，使得他们能够一再地练习自己的技能，并且有许多人可以为他们提供反馈，且无须付出战机被敌方击落的代价。对于众多不同的领域，这都是训练计划成功的绝好秘诀。
攻射科医生训练的困境
想一想解释乳腺癌X射线检测结果的工作。当某位女性拿到了她每年都要做的乳房X射线照片时，照片也会被送到放射科医生手中，他必须仔细观察，确定那位女性的乳房中是否存在任何异常区域，如果有的话，需要做进一步检验。多数情况下，手拿X射线照片的女性会一同观看那些照片，因为她们没有发现任何表明自己患上乳腺癌的征兆，因此，察看X射线的照片只是放射科医生要走的一个流程罢了。有一项研究发现，和越战早期美国海军的飞行员一样，有些放射科医生能比其他人更好地履行这一职责。例如，一些测试已表明，有的放射科医生比其他医生在区分良性肿瘤与恶性癌变方面准确得多。
在这种局面上，放射科医生面临的主要问题是难以获得关于他们诊断结果的有效反馈，这限制了他们随着时间推移提高自己技能的幅度。部分的挑战在于，在每1000张乳房X射线的照片中，只有4~8例癌症病例有望被放射科医生发现。即使放射科医生察觉了可能是癌症的病变，其结果被送回到患者的私人医生那里，放射科医生也很少被告知患者的活体组织切片检查结果。而更加常见的是，放射科医生根本不知道患者在拍摄了乳房X射线照片之后的一年左右时间里，是否真的患了乳腺癌。如果患者真的不幸罹患癌症，放射科医生便有机会重新察看乳房X射线照片，看一看他自己是不是在上一次察看时忽略了癌症的早期信号。
放射科医生这种以反馈为导向的训练，很难使他们判断乳腺癌的技能得到提高，而他们也不一定能通过积累更多的经验来使自己变得更优秀。2014年，有人进行了一项研究，研究对象是50万张乳房X射线照片和124名美国放射科医生。别人无法一眼就辨别出这些医生的任何背景因素，比如有多少年的从业经验，每年诊断乳房X射线照片的数量等，但这些因素都与他们诊断乳腺癌的准确性密切相关。研究的发起者推测，124名放射科医生诊断乳腺癌的准确性之间的差别，可能是由于医生们在独立从业之前接受的最初培训的差别所致。
这些放射科医生读完了医学院，经历了实习期，还参加了为期4年的专业培训，在培训过程中，他们通过与经验丰富的放射科医生一起工作来学习技能，后者教他们从患者的乳房X射线照片看些什么，并使他们能够读懂患者的这些照片。然后，资深放射科医生再度检查受训医生的解读记录，告诉他们，他们对异常区域的诊断和辨别是不是与资深放射科医生自己的意见相一致。当然，我们不可能马上就知道资深放射科医生的判断是对还是错，而且，即使是这些资深医生，也可能在每1000张照片中漏过1例乳腺癌的诊断，而且这些医生也经常要求进行不必要的活体组织切片检查。
创建有反馈的训练工具
我在2003年度美国医学院协会举办的年度大会上发表了主旨演讲，这份演讲稿后来还在报刊上发表了。在发表的主旨演讲稿中，我提议，为了训练放射科医生更有效地解释乳房X射线照片，可以对他们采用类似于王牌飞行员的训练方法。我发现，主要的问题是，放射科医生没有机会一而再再而三地练习他们的解读，也没有机会每次都获得准确的反馈。因此我建议：首先收集多年来从病人手中获取的大量数字化的乳房X射线照片，建立一个这样的图片库，同时了解那些病人的病历等足够多的信息，以便知晓最终的结果。
比如，是否照片显示中的病人的乳腺真的存在癌变？如果是这样的话，随着时间的推移，癌症将会怎样发展？以这种方法，我们收集了大量的测试问题，这些问题的答案是已知的：癌症存不存在？有些照片可能是那些从没患过癌症的妇女的；而另一些照片可能是那些已被医生确诊为癌症病人的女性的；甚至还有些照片，尽管表明该病人已经罹患癌症，医生最初却没能诊断出来，只在后来对照片再进行回顾分析后，才发现了癌变的信号。
理想的情况是根据照片的训练价值来选择照片。例如，如果找来许多明显健康的乳房的X射线照片，或者是存在着明显肿块的乳房的X射线照片，那么，这些照片的价值就很小；最好的照片，是那些可能对放射科医生存在挑战的照片，它们显示了癌变的或者良性的异常肿块。
一旦建立了那样的图片库，我们就很容易将其转变成一个训练工具。人们可以编写一个简单的电脑程序，使得放射科医生能仔细检查那些照片，做出诊断并获得反馈。该程序可以显示另一些具有相似特点的照片来回应错误的答案，以便医生可以更多地训练他存在差距的那个方面。这与音乐导师注意到某个学生难以学会某种特定类型的指法，并布置一系列的练习以专门改进那种指法，在理论上并没什么不同。简单地讲，这是一种刻意练习。
我很高兴地告诉大家，澳大利亚建立了一个数字图片库，与我刚刚提议的图片库十分相似；它使得放射科医生能够用一系列的乳房X射线照片来测试他们自己，而这些照片可以从图片库中检索获得。2015年开展的一项研究指出，放射科医生在一系列测试中的表现，预示着他能多么准确地在专业实践中解释乳房X射线照片。下一步将展示，用这样的图片库训练所取得的进步，到底怎样提高了临床诊断中的准确性。
为了更加准确地判断儿童扭伤的脚踝的伤情，一个与上述图片库相似的图片库被独立组建起来。在2011年的一项研究的报告中，纽约市摩根士丹利儿童医院的一些医生集中了儿童可能受到的脚踝伤害的234个病例。每个病例包含一系列的X射线照片，以及对儿童的病历和症状等信息的简要概括。医生们运用这一图片库来训练放射医学住院医生。他们给住院医生提供病例的详情，并要求其做出诊断，特别是将病例归类为正常或异常；如果是异常病例，还需要指出异常之处。住院医生一做出诊断，其他有经验的放射科医生马上提供反馈，解释住院医生的诊断是对还是错，以及他们漏看了什么。
开展这项研究的医生发现，这种训练和反馈帮助住院医生大幅提高了他们的诊断能力。起初，住院医生依赖他们自己过去的知识，而他们的诊断有时对有时错，在经历了10多次的试验之后，定期反馈的效果开始显现，而住院医生诊断的准确性开始稳定提高。在他们了解了所有这234个病例之后，诊断的准确性继续提高，如果有数百个这样的病例，他们经过逐一的研究，诊断还会更加准确。
简单地讲，这种用即时反馈（要么是由导师提出的，要么是由精心设计的电脑程序来提供的）来强化的练习，可以成为提高绩效的强大方法，强大到令人难以置信。此外，我认为，如果我们可以努力确定哪类问题可能使新来的放射科医生在诊断时出现错误，并且设计一些练习更多地重点关注那些问题，那么放射学培训会更有效一些，这基本上是更多地理解心理表征在做出准确诊断方面所发挥的作用，并且应用那些理解来设计练习。
改进外科医生的心理表征
有些研究人员使用了我在研究史蒂夫·法隆时用过的“有声思维协议”，以便理解放射科医生杰出表现背后潜藏的心理过程。结果似乎很明显，最杰出的放射科医生实际上已经创建了更加准确的心理表征。我们甚至很好地了解了给医术不太精良的放射科医生带来麻烦的那些疑难杂症的病例。不幸的是，到目前为止，我们依然不太清楚那些杰出的放射科医生与不太出色的放射科医生在判断时到底有着怎样的差别，因此，也无法精准地设计一些练习项目来弥补医术不太精良的医生的不足。
不过，我们可以发现，到底这类练习可以怎样在腹腔镜手术中发挥作用。对于这一点，研究人员进行了大量的研究，将医生们对医术精良的医生在工作中使用的各类心理表征的理解集中了起来。
在一项研究中，劳伦斯·韦（Lawrence Way）率领一组来自加州大学旧金山分校的外科医生，打算了解在摘除胆囊的腹腔镜手术中，究竟是什么导致病人的胆管出现了特定类型的损伤。几乎在所有的病例中，这些损伤都是由于医生所谓的“视觉错觉”造成的，也就是说，外科医生在手术时把身体的部位弄错了。这使得原本要去摘除胆囊管的外科医生，到最后却切除了病人的胆总管。外科医生太相信这种错觉了，以至于当他们发现了异常时常常也会继续手术下去，不会停下来怀疑自己是不是弄错了手术部位。
另一些研究人员研究了使腹腔镜手术成功的各种因素，结果发现，杰出的外科医生想出了一些办法来更加清楚地观察身体的部位，比如把某些组织拨向一边，使自己可以更好地借助用来指导手术的摄像头更清晰地观察病人的手术部位。正是这类信息，使人们可以通过刻意练习来提升绩效。我们知道了最杰出的腹腔镜外科医生在哪些方面做得好，也知道了普通医生最常犯的错误后，应当在手术室外设计一些用来培训的练习，以改进外科医生的心理表征。
一种练习方法是使用实际手术的视频，先播放一段，播放到某个决策点时停下来，然后问，“你接下来会怎么做？”或者“你在这里看到了什么？”外科医生的回答，要么是在屏幕上画一条线，以回答说要切掉哪个部位，或者画出胆总管的形状，或者建议拨开一些组织，以便更好地观察。外科医生可以得到关于他们答案正确与否的即时反馈，纠正他们错误的想法，并转向下一个也许更难的病例。运用这样一种方法，医生们可以进行数十轮或者数百轮的训练，聚焦于手术中那些可能导致问题的各个方面，直到他们创建了有效的心理表征为止。
一般来讲，这种类似于王牌飞行员训练的方法，可以在广泛的领域和行业中运用。在那些领域和行业之中，反复多次的“离线”练习使人们受益匪浅，也就是说，这种练习并不是在真正的工作中进行练习，即使犯了错，也不会产生严重的后果。这便是运用仿真器来训练飞行员、外科医生和其他许多高风险专业背后的原理。实际上，使用乳房X射线照片的图片库来训练放射科医生，就是这种类型的仿真。但是，还有许多其他的领域和行业可以运用这一概念。例如，人们可以想象，构建一个案例研究库，以帮助税务会计磨砺他们在一些专业中的技能，或者帮助情报分析师提高他们解释外国正在发生的一些事件的能力。
即使在已经使用仿真器或以其他方法提高技能水平的行业或领域之中，也可以通过直接纳入刻意练习中的经验，大幅度提高其效能。如我提到的那样，尽管仿真器已经在手术的许多方面得到了应用，但如果它们的设计考虑了特定专业中最杰出的外科医生运用的心理表征的话，那也许还能更高效地增强练习效果。
此外，还可以确定哪些错误最常见、最危险，并通过创建一些聚焦于可能会出现这类错误局面的仿真器，来提高仿真器的练习效果。例如，在手术期间，外科医生常常会突然想起事先没有想到的事情，暂时中断手术，而如果那件事情发生时，恰逢在对病人进行输血前的血型检验，那么，至关重要的是在完成使手术中断的事情后继续检验血型。为了帮助外科医生和医疗团队中的其他成员获取经验，以应对那些临时想起的事情，仿真器管理者可以在各种场合的关键点处启动那样的插入程序。这类仿真器练习的可能性无穷无尽。