《变态心理学》13.2.2 焦虑

同抑郁一样，焦虑障碍的诊断标准在不同年龄阶段也是一致的（见第4章），但老年人的焦虑和忧虑在本质上与其他年龄层有着重大区别。这些差异包括发展性/生命周期的问题、对心理健康问题的态度、群组差异（因为出生于不同代之间的人群差异），以及老年疾病也会使诊断变得复杂。

从毕生发展的角度，老年人报告的忧虑反映了在晚年生活阶段中出现的问题。例如，老年人相对年轻人和中年人来说，往往更多担心健康问题而更少担心工作问题。老年人经常担心应激性生活转变（如退休、丧偶）、日益增加的照顾家人的责任（配偶或父母需要大量的照顾）以及与收入减少、卫生保健成本增加、临终计划相关的经济和法律问题（American Psychological Association，2003）。其他潜在的应激性事件包括身体健康、视力、听力、睡眠、禁欲、精力水平、记忆方面的变化，以及逐渐增多的各种能力受限（Brenes et al.，2005；Lenze et al.，2001），这些身体变化可引起焦虑，而焦虑又可能使身体症状恶化进而引起身体健康变差、睡眠问题和记忆问题。

老年人较少使用心理术语来描述焦虑（例如，羞耻、内疚）（Kogan et al.，2000；Lawton et al.，1993），更喜欢用诸如“烦”（fret）或“关切”（concern）这样的词来形容自己的忧虑或焦虑（Stanley＆Novy，2000），这可能是因为他们对有心理学导向的名词不舒服。老年人也强调身体症状（Lenze et al.，2005），这使在有身体疾病的情况下识别焦虑障碍变得特别困难。许多疾病有和焦虑相同的症状（如，气短、胸痛、肌肉疼痛或僵硬、肠胃不适）。许多药物也会产生与焦虑相关的副作用，例如，一些降压药会造成心率异常，治疗呼吸问题的支气管扩张剂等药物会引起神经质、颤抖、心率增加。

焦虑与抑郁在所有年龄的人中都有明显同时出现的现象，但同时出现在老年人中更常见（Beekman et al.，2000；Lenze et al.，2000；van Balkom et al.，2000）。在大多数同时出现的情况下，焦虑症状出现在抑郁症状之前（Lenze et al.，2000；Schoevers et al.，2005；Wetherell et al.，2001），表明至少在某些情况下对焦虑的早期治疗可以预防抑郁。

1.患病率和影响

焦虑障碍虽不如抑郁那样受关注，但也是影响老年人最常见和最严重的心理健康问题之一。约3.5%（Bland et al.，1988）～10.2%（Beekman et al.，1998）的老年人患有焦虑障碍。在许多情况下，焦虑障碍的患病率是抑郁的两倍（Regier et al.，1988；Weissman et al.，1985）。与抑郁一样，焦虑在居家老人（（Bruce＆McNamara，1992）和那些生活在养老院（Junginger et al.，1993）的老人中较常见，医疗机构中报告的患病率也很高（Kunik et al.，2005；Tolin et al.，2005）。

虽然创伤后应激障碍在有战争创伤史、自然灾害经历或遭受袭击经历的老年人中较多存在（Averill＆Beck，2000），在焦虑障碍中，特定恐惧症和广泛性焦虑症（GAD）在老年人中最常见（Beekman et al.，1998）。大多数研究都集中在广泛性焦虑症，患这种障碍的人约占总人口的7%（Beekman et al.，1998）和医疗诊所患者的11%（Tolin et al.，2005）。临床显著焦虑但达不到焦虑障碍诊断标准的患者更多（20%～40%）（Brenes et al.，2005；Kunik et al.，2003；Mehta et al.，2003；Wittchen et al.，2002）。可用数字可能低估了它真正的发病率，因为焦虑很难识别，特别是在医疗场合（Stanley et al.，2001）。广泛性焦虑症可能是最难被诊断的焦虑障碍，因为其身体症状（睡眠困扰、疲劳、运动性不安、注意力难以集中）与老年人常见的正常衰老、疾病症状和药物反应很相似。

老年人的焦虑常与身体活动减少、身体功能差、对健康产生更多负面看法、生活满意度下降、孤独感增多有关（Cully et al.，2006；De Beurs et al.，1999；Kim et al.，2000）。焦虑的老年人有更多的能力受限（Brenes et al.，2005；Lenze et al.，2001）和较差的生活质量（Wetherell，2004），他们需要更多的医疗保健服务（De Beurs et al.，1999；Stanley et al.，2001）并更加依赖他人（Naik et al.，2004）。焦虑的老年男性有更大的死亡风险（Kawachi et al.，1994；van Hout et al.，2004）。与其他年龄组一样，老年焦虑障碍患者也伴有明显的痛苦和功能损害。

2.性别、种族和民族

与年轻成人一样，焦虑障碍在老年女性中较常见（Beck＆Averill，2004），尽管女性有较长的寿命，一些研究在确定发病率时并没有考虑这个因素。此外，并非所有社区数据都表明，性别是引起老年人焦虑的重要危险因素（Beekman et al.，1998）。因此，目前还不清楚患病率的差异是否准确，或者仅仅是反映老年妇女所占的老年人口数量更大。

老年焦虑障碍的患病率在不同种族和民族中是不一样的，虽然许多这方面的研究没有包括足够数量的少数民族患者以得出充足的结论，然而现有数据表明，广泛性焦虑症在老年人群中的患病率如下：非裔美国妇女（3.7%）、非非裔妇女（2.7%）、非非裔男性（0.7%）和非裔美国男性（0.3%；Blazer et al.，1991）。广泛性焦虑症还常见于老年波多黎各医疗患者中（11%；Tolin et al.，2005），在该人群中焦虑障碍通常伴随着更多的抑郁、较高的自杀、较差的健康自我知觉（如，认为自己是“病秧子”）和需要更多的医疗服务（Diefenbach et al.，2004）。患有广泛性焦虑症的人中，非裔美国人比白人报告有更多的身体症状（Kraus et al.，2005）。

葛罗瑞亚是个58岁的波多黎各妇女，她加入了一个由拉丁裔美国妇女组成的支持团体。在一次聚会中，她分享了女儿带给她的巨大痛苦，她女儿正沉迷于疯狂约会且行为已偏离了家庭价值观。这件事让葛罗瑞亚很沮丧。当小组转变讨论话题后，她倒在地板上并开始剧烈地颤抖。然而，她的脸色没发青，也没有出现肠胃和膀胱功能失控，也没有咬自己的舌头。小组领导者做了一些努力但不能使葛罗瑞亚的症状减轻，于是叫来了救护车将其送到急诊室。

文化相关综合征（见第4章）也发生在老年人中。这种病在老年人中更常见可能是由于这些人教育程度较低、被主流文化同化少、更多是在外国出生（Sakauye，2004）。在一项研究中，初级保健中26%的波多黎各老年患者有葛罗瑞亚所经历的精神崩溃。在这个研究中崩溃与焦虑障碍和抑郁相关，尤其是广泛性焦虑症和严重抑郁，特点是愤怒、焦虑、解离、喊叫或尖叫、失去控制、寻求医疗关注（Tolin，2006）。

3.老年焦虑的病原学

在社区和临床样本中，广泛性焦虑症的发病或在早年或在晚年（Beck＆Averill，2004；Stanley，2003）。许多老年人报告有长期或终身的焦虑症状，而另一些人则表示最近才发病。在后者的情况下，应激性生活事件（经济压力、日趋严重的身体功能受限、丧失社会支持等）可能起到了独特的影响作用（Ganzini et al.，1990）。一些研究表明，临床症状与起病年龄无关（Beck et al.，1996），但其他数据显示早期发病的患者症状更严重，晚期发病的患者则因为身体疾病的原因有更严重的功能损害（Le Roux et al.，2005）。

在第4章讨论过的生物学和心理学理论当然也适用，特别是对那些从年轻时就有焦虑的老年人。虽然很少有专门针对老年人焦虑病因的研究，最近一项大型的双生子研究表明造成老年人（55～74岁）广泛性焦虑症的原因中有25%的责任归于遗传因素（Mackintosh et al.，2006）。素质-应激假说认为因为同样的原因老年抑郁与焦虑有关，生物遗传脆弱性因素和应激性生活经历可能交互作用引起这些疾病。

迟发性焦虑障碍的生物学因素需要认真考虑，因为焦虑症状与各种疾病的症状相重叠。焦虑可能是对疾病的一种心理反应（Flint，2004）、医疗过程的一部分或是单独的一种心理综合征。例如慢性阻塞性肺病（COPD）是晚年生活中常见的肺部疾病，症状包括气短和关于身体症状的灾难性悲观想法。这些相同的症状也是惊恐障碍的特征。对于这些过分担心医疗症状和相关困难的慢性病患者，慢性阻塞性肺病相关症状可能促成了其焦虑综合征。

柯蒂斯患有严重的慢性阻塞性肺病，需要全天24小时的吸氧治疗。当他和家人外出时，柯蒂斯就担心自己目前的这种状况，外出短时间的轻微呼吸都能引起柯蒂斯的恐慌，认为自己可能会因不能呼吸而死掉。他越紧张，呼吸问题就越严重，有时会出现头晕、出汗和颤抖的症状。医生告诉他和他的家人，不是所有的症状都是源于慢性阻塞性肺病的，但柯蒂斯仍担心医生是否忽略了一些情况。当他们一起外出时，柯蒂斯会担心自己拖累了家庭成员，于是他经常选择独自一人待在家中。这样导致的结果，就是柯蒂斯对外出感到抑郁和更严重的焦虑。

4.老年焦虑的治疗

与抑郁一样，首先排除可能产生类似焦虑症状的疾病是必要的。如果存在焦虑障碍，所采用的治疗方法与对年轻人所使用的方法类似，大多数研究检验了药物和心理治疗（主要是认知-行为治疗）。

因为老年人往往在医疗诊所中寻求心理健康问题的帮助，所以多数焦虑障碍的治疗是使用药物。在老年人中，苯二氮类药物是最频繁开出的药方，有多达43%的有持久焦虑的患者使用（Schuurmans et al.，2005）。虽然一些数据表明，这些药物均优于安慰剂（Bresolin et al.，1988；Frattola et al.，1992；Koepke et al.，1982），但苯二氮类药物对老年人可能产生严重的副作用，如记忆问题和运动行为减缓等。这些影响可能导致负面后果，如安全驾驶能力下降、跌倒后髋部骨折风险增加及显著的记忆问题。因此，应首选替代药物。

抗抑郁药，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），对老年人焦虑障碍是有效的（Katz et al.，2002；Lenze et al.，2009；Schuurmans et al.，2006）。这些药物比苯二氮类药物的副作用小，建议作为首选治疗药物。即便抗抑郁药有副作用，但老年患者在面临药物和心理治疗时仍会选择药物治疗（Gum et al.，2006；van Hout et al.，2004；Wetherell et al.，2004）。

多数心理治疗的研究探讨了认知-行为治疗，该疗法被认为是适合老年患者的，因为它见效快、直接并有协同性（Zeiss＆Steffens，1996）。认知-行为治疗对广泛性焦虑症患者是有效的（Nordhus＆Pallesen，2003；Stanley et al.，2009），但相对于年轻患者来说对认知-行为治疗有积极响应的老年人要少（Wetherell et al.，2005）。针对老年患者改进治疗方法是必要的（放缓步伐、采用不同的学习策略传授技能等）。认知-行为治疗对其他焦虑障碍也是有效的（惊恐障碍、社交恐惧症）（Barrowclough et al.，2001；Schuurmans et al.，2006；Thorp et al.，2009）。

小节回顾：

·1%～4%的老年人达到了严重抑郁和恶劣心境的诊断标准；但有另外高达15%的老年人有造成明显痛苦的抑郁症状。

·完成自杀风险最高的是老年白人男子。

·药物和心理治疗对老年人的抑郁和焦虑都有效。

·老年人的焦虑描述与年轻人不同，他们使用更少的心理术语并更强调身体症状。

·老年人最常见的焦虑障碍是广泛性焦虑症和特定恐惧症。

应用题　为什么老年人的抑郁和焦虑障碍经常无法确诊和/或未经治疗？为什么大多数老年人喜欢使用药物疗法治疗焦虑障碍或抑郁？