《变态心理学》9.5.2 动机加强治疗

尽管物质滥用会严重损害社交和职业功能，但药物的强化作用如此强烈以致人们无视其不良后果继续渴望使用它。两个关键问题是：怎样动员物质滥用者接受治疗，以及如何使治疗符合个体的动机水平。跨理论模型（transtheoretical model,TTM）推出五步法来改变行为（Prochaska＆Diclemente，1983）。在前考虑改变阶段（precontemplation stage），个体对问题的严重性认识有限，对自己的物质滥用行为没多少反感，拒绝改变。在考虑阶段（contemplation stage），个体意识到问题的严重性，开始权衡其物质滥用的积极和消极后果。准备阶段（preparation stage）的标志是决心做出正确行为（在下个月之内）。在行动阶段（action stage），个体采取实际尝试以改变环境、行为或体验。一旦进入保持阶段（maintenance stage），个体需要并实施一系列设计好的行为预防复发。实践证明，这种方法对治疗物质使用障碍非常有效（Migneanlt et al.2005）。

1.改变阶段与动机强化治疗（MET）

动机访谈开始于识别个体在TTM中处于哪个阶段以作为动员其改变的突破口。这与传统方法很不相同，传统方法对抗性强，要求患者做好戒毒准备后才继续下一步。动机访谈（Miller，1983；Miller＆Rollnick，1991）应用动机心理学理论，致力于使患者迅速地、发自内心地想做出改变，并激励患者开发自己的资源去改变。这包括关注患者的力量而不是弱点、与患者合作共同设定目标以及设定实现目标的方法。MET的目标就是帮助个体迅速有效地完成改变的各阶段，达到永久戒毒的目的。MET可单独作为一种疗法，也可作为其他疗法的铺垫。MET可用于治疗成人的各种毒瘾（Tait＆Hulse，2003），但可能更适合治疗未成年人，因为青少年吸毒者更多存在对戒毒的矛盾心理（Grenard et al.2006；Tevyaw＆Monti，2004）。

（1）技能训练。技能训练是认知-行为治疗的重要组成部分。技能训练基于的理念是：物质使用者可能缺乏某些应对日常生活所必需的基本技能。所以，这种方法有时也叫应对技能干预。旨在培养应对和社交技能的训练最被广泛采用（O’Leary＆Monti 2002）。从技能训练疗法的角度看，患者的人际关系、环境以及个人技能的缺陷对他们的戒断都是一种挑战，所以技能训练疗法的目标在于培养基本技能，使其可以应对日常生活中的诸多问题。社区强化疗法（Hunt＆Azrin，1973；Meyers et al.，2003）也是基于相同的原则，包括一系列包括职业咨询在内的技能训练，但其目的主要在于识别和建立物质使用者的社交网络及其他支持系统。实践表明，这种疗法可以单独使用，也可作为药物治疗和其他疗法的辅助手段使用（Read et al.，2001）。

尽管彻底戒毒是大多数疗法的目标，但对于酒精依赖者的治疗，如行为自我控制训练则旨在帮助个体控制饮酒的策略，这包括设定目标、自我监控、限制饮用的努力、达到目标后的奖励、饮酒情境的功能分析、学习其他应对手段和复发预防。许多证据证明了这种方法的有效性（Walters，2000）。

（2）基于经典条件反射和操作条件反射的行为疗法。尽管很多疗法都有行为和认知成分，但有些疗法尤其植根于行为理论。一些行为干预基于经典条件反射，专注于物质使用的生理方面。一个典型例子就是厌恶疗法（aversion therapy；也叫厌恶条件反射）。我们前面提到，大多数情况下物质滥用都与积极感觉相联系。在厌恶疗法中，药物或酒精的使用反复伴随着令人厌恶的刺激（如，电击）或意象（如，每次患者想吸毒时都让其想象使其不安的意象），这种疗法的有效性尽管仍遭质疑，尤其是单独使用时，但其可能是综合治疗方案的重要组成部分（Howard et al.，1991；Rimmele et al.，1995；Upadhyaya＆Deas，2008）。类似地，放松训练和生物反馈技术这些行为疗法可以帮助个体最小化甚至克服使用物质的生理冲动，缓解原来靠吸毒来排解的紧张和压力。

一些行为疗法则更多基于操作性条件反射。例如住院治疗方案（还有一些门诊方案）采用行为列联管理方法（contingency management approaches）（Prendergast et al.2006），当患者服从治疗时（如，药物尿检呈阴性）则予以奖励（包括，有形强化物如钱，或无形强化物如程序特权）。相对于12周的常规治疗，对甲基苯丙胺使用者使用行为列联管理可使其减少药物的使用且戒毒效果更持久（Roll et al.2006）。这些发现表明，行为列联管理可作为治疗甲基苯丙胺使用的有效一部分。

2.十二步疗法

如果你看过一个谨慎的广告是关于“Bill W的朋友”聚会的，那实际上你看到的就是酗酒者匿名（AA）聚会公告。这个聚会始于1935年，由“Bill W”即Wilson和Robert Hilbrook Smith发起。AA的十二步疗法（见图9-5）是基于戒酒的需要。这种疗法始于人们意识到个体对于戒酒无能为力，它提供了保持清醒的结构方法。参加者定期聚会，当有人无法保持清醒或需要支持时，可以打电话给发起人。每年保持清醒者要做致谢，社会支持很重要。鉴于AA的广受好评，NA（麻醉剂使用者匿名）和OA（饮食超量者匿名）这两种十二步疗法也发展起来了。

你能看到认知-行为治疗和行为疗法间的冲突，前者强调发展技能以控制成瘾，后者也即十二步疗法则强调生活不可控制，成瘾不可控制，参与者认为只有神的力量才能治疗他们的成瘾。尽管证据还不充分，但有些研究表明AA疗法是有效果的。有人证实其有效性（Ouimette et al.，1997），在前面介绍过的更多实证为基础的治疗的其他常见方面如结构、社会支持和非物质奖励的认同也被证实有效（Moos，2008）。

人们对于十二步疗法仍有分歧。一些人认为这种疗法信奉上帝，与自己的信仰不符，于是提出了一些更加非宗教的步骤设置（如，理性恢复）。虽然没有充分的证据支持十二步疗法，但哪怕只对一些成瘾者有效，十二步疗法也应在有效治疗中占一席之地。