《变态心理学》第3章 评估与诊断

本章概要

∷临床评估

评估目标

评估工具的特征

发展和文化考量

∷评估工具

临床访谈

心理测验

行为评估

心理生理评估

∷诊断和分类

异常行为的分类历史

共病

发展与文化因素

诊断系统何时是有害的

作为DSM分类替代的维度系统

本章目标

阅读本章后，你应该可以做到以下几点：

1.理解临床评估的目标和用途。

2.说出心理评估工具的三种重要特征。

3.列出并解释不同评估工具的功能。

4.解释为什么异常行为分类系统是有价值的。

5.认识到发展和文化因素对异常行为经验和分类的影响的重要性。

6.讨论用维度模型替代传统分类系统对理解异常行为的利弊。

波林82岁了，对她的年龄来说她身体功能良好。她每两周见一次心理学家麦奎尔博士来帮她控制焦虑和抑郁。波林在她生活中很多时候都经历着焦虑和抑郁，不过她在治疗中学到的应对技能对她很有帮助。她活跃于教堂和志愿者组织，经常旅行，还有很多朋友。然而，麦奎尔博士最近开始和她谈论她日益加重的记忆问题。他已经注意到在近期的会面中她开始重复自己的话，并且经常忘记他们谈话的重要主题。波林的女儿也提醒她有出现记忆问题的可能，但波林并不认为她的记忆有那么糟。当然，她将东西放错地方——还有人说她重复自己的话——可是在她这个年纪，谁不这样呢？只要她能积极生活，一些可能有的记忆小问题并不会影响到她。

在预约会面的前一天，波林给麦奎尔博士打电话说她在医院。她说前天她在逛商场时摔了一跤，医生已经给她做了一系列检查。麦奎尔博士得到了波林的许可和她的医生交谈，并了解到她可能得了轻度中风。他们将在她能出院前对她进行更多检查。

波林在女儿的陪伴下出院回家了，她的内科医生也随行。她没有中风，但医生们仍在监视她的症状，因为她血压偏高。她走路更为不稳并用上了拐杖，以后也不能再开车了。波林和麦奎尔博士的下一次治疗会面，女儿陪她来了。这次会面中波林相当迷糊，她不能回忆起住院期间的很多细节，而且多次重复自己说过的话。她报告说她遵医嘱服用止痛药并说第二天会去见她的内科医生。

在接下来的数周，波林恢复了一些之前的能力，但记忆问题却加重了，她变得更加焦虑和抑郁。她比平时更嗜睡，更担心未来及以后可能发生在她身上的事情。麦奎尔博士日益关注波林独立生活的能力，并对波林及其女儿说她需要一个更加正式的临床评估。有必要就波林的总体功能下降问题区分其医疗、认知和心理原因。

波林和麦奎尔博士这时产生了很多疑问。她的跌倒是由于未被发现的医疗问题吗？她的止痛药造成了更多的记忆问题和抑郁吗？是她的跌倒及其诸如失去独立等后果使她产生了更多的忧虑和抑郁吗？波林的功能低下是进行性的、恶化的认知疾病如痴呆（见第13章）的结果吗？由波林、她的治疗师和她的家人共同提出的这些问题，都表明了有必要进行一次临床评估来判断她问题日益严重的本质和原因，这也有助于指导日后的治疗。这些问题也表明影响心理功能的生物、心理和社会因素的复杂性。

3.1　临床评估

对心理问题的临床评估（clinical assessment）包括一系列的步骤，这些步骤的设计被用来收集个体及其环境的各种信息或资料，以确定其心理问题的性质、状态与治疗。典型的临床评估开始于一套应对帮助寻求的转介问询。通常，这种寻求来自患者或与患者有亲密关系的人如家人、老师或其他心理健康机构专业人员。最初的转介问询可帮助评估人员确定评估目标以及对合适的心理测验或测量的选择。如在波林的案例中，转介问询显示她在心理评估之外还需要做一次彻底的医学评定。

3.1.1　评估的目标

评估过程包括决定使用何种评估程序和工具，比如对生物功能、认知、情感、行为和人格类型的评估使用哪种工具。评估工具的选择在很大程度上由所描述症状的类型和患者的年龄及医疗状况决定，但治疗师的理论视角也会对此起重要作用（见第1章）。例如，当评估一位明显抑郁和焦虑的患者时，行为主义心理学家集中评价导致情绪低落的环境线索以及与此有关的想法、行为和结果。而精神分析心理学家则更多地评估患者的早期童年经验和人际功能的典型模式。

在本章后面部分，我们将介绍一些在评估过程中使用的著名心理测验和程序。一旦评估完成，所有数据都收集上来，心理学家将结合所有信息对初始问题形成初步答案。这些信息通常会拿给患者和评估中所涉及的亲属看，征得患者授权和同意后也可拿给参与转诊和评估过程的人员看。虽然与患者讨论这些信息还只是评估过程的一部分，但也具有治疗效果（Maruish，1999）。随着人们对自身和周围发生了什么有了更好的了解，他们通常感觉到症状的改善。当要求一个吸烟者记录他每天吸烟的数量，他发现这个数量已远超自己原先的估计。在某些情况下，评估起到反馈作用。如那名吸烟者在正式治疗开始前就减少了自己吸烟的数量。

评估的价值不仅限于解答转介问询。甚至在转诊前，评估程序在筛查过程中就能派上用场。筛查有助于识别那些存在问题但尚未意识到或不愿提及的人们，以及那些需要进一步评估的人们。作为一项衡量治疗进展和干预结果的工具，临床评估在治疗过程结束时也用处颇大。

1.筛查

筛查（screening）评估识别潜在的心理问题，或预测那些未被送去接受进一步评估和治疗的人将来可能出现心理问题的风险。在一个筛查评估中，群体中的所有成员（如一个社区群体、医疗中的患者）会进行一个简短施测，如超过测量中的临界值则表明出现严重问题的可能性。比如，流行病调查中心编制的抑郁量表[CES-D；（Radloff，1977）]是一个有20项问题的量表，被用于很多社区研究来筛查抑郁并估计其患病率。在CES-D中得分为16或更高则表明被测者有严重抑郁的可能并建议有必要做进一步评估（Derogatis＆Lynn，1999）。其他筛查工具涉及更为广泛，涵盖了很多心理症状如抑郁、焦虑及社交问题等[例如，一般健康问卷（GHQ）；（Goldberg＆Hillier，1979）]。在多数情况下，当患者分数在筛查工具中高于临界值，则需要一个更加全面的评估来确定其问题的性质和范围。

由于多数存在心理问题的患者更有可能去看内科医生而非心理健康医生，医疗中用于筛查患者的简短方法已经开发出来。实际上，有两条非常简单的筛查工具已被用于识别那些可能会从心理或精神治疗中受益的抑郁（Unutzer et al.，2002）或焦虑患者（Roy-Byrne et al.，2005）。如为筛查抑郁患者（Spitzer et al.，1994），患者将会被问及以下问题：

·在过去的一个月中，你常因感到沮丧、抑郁或无望而困惑吗？

·在过去的一个月中，你常因对平时喜欢的事情提不起兴趣或感受不到乐趣而感到困惑吗？

类似这样的问题十分有价值，因为在繁忙的医疗实践中它们只需较少时间便可完成。一个针对药物滥用问题的有效简短筛查也得到了开发[例如，酒精使用障碍鉴别测试（AUDIT）；（Barbor et al.，2001）]。

为了评价特定筛查手段的实用性，心理学家在寻找有极强灵敏度和特异度的工具。灵敏度指的是筛查手段（或筛查工具）预测实际存在的问题的能力（例如，筛查出了抑郁而此人的确患抑郁症）。特异度则是筛查结果实际预测出的没有问题的百分比（例如，低于临界值表明没有抑郁，而被测者实际上也真的没有抑郁）。当筛查工具预测有问题而实际上没有问题存在时即出现假阳性（例如，被测者分数超过临界值，但后来的评估确认没有抑郁症）。假阴性则是当筛查工具显示没有抑郁而患者实际上却患有抑郁症。好的筛查工具应具有高的灵敏度及特异度和低的假阳性及假阴性（见图3-1）。

2.诊断和治疗计划

评估的一个重要功能就是确定对个案的诊断。诊断（diagnosis）指的是对疾病的鉴别。在一些医疗分支中，诊断可以在实验室检测的基础上做出。心理学中的诊断则更为复杂，在本章后面部分你即将看到，诊断是基于一群症状的表现。通常情况下，在与患者临床访谈后才会做出诊断。鉴别诊断（differential diagnosis）这个术语常用于权衡给个体下某诊断而不是其他诊断的过程。然而，就像我们将看到的，患者经常具有的是一系列症状，这些症状需要不止一个诊断。医生通过自己的评估，综合患者的全部数据和其他资源（伴侣、父母和老师）来做出诊断或最适合患者的一系列诊断。诊断的一个核心作用就是它促进医生和研究人员之间的沟通。异常行为的诊断系统包含一个能增进理解、促进交流和有助于制定治疗计划的特定诊断标签库。诊断评估比筛查更为广泛，能提供对个体心理状态更为彻底的了解。在本章后面部分我们即将看到，虽然诊断分类并非总是描述特定状况的最好方法，但它也提供了一个帮助指导与患者及其他相关人员沟通的标准。

对治疗计划来说诊断也是至关重要的。就像医生为了做出适当的治疗要对一个头疼的患者做出准确诊断一样，对一个心理学家来说对患者的问题行为或情绪做出准确诊断也同等重要。不准确的诊断可能导致不恰当的治疗（或完全没有治疗，见“真实病例：误诊案例”）。最后，人们常需心理医生或其他保健人员开出诊断好去让保险公司报销。

一个通向诊断的临床评估通常包括对症状与障碍的严重程度、随时间变化的症状模式（如数量、频率、发作持续时间）以及患者优缺点的评价（Maruish，1999）。所有这些特性都对治疗计划十分重要。评估也可能包括人格测验、神经心理学测试和行为评估。行为心理学家还可能使用功能分析，该分析可通过识别情境与行为间的关系（如在出现某种问题行为、情绪或想法之前、之间和之后发生了什么）来帮助制定治疗策略。

真实病例　误诊案例

在某些情况下，评估不充分和不正确的诊断，将导致不足的或不当的治疗和灾难性后果。以下的真实案例正说明了谨慎评估和诊断的重要性。

·耳聋，而不是精神发育迟滞凯西·巴克利，一位喜剧演员和鼓舞人心的演讲者，因为她的喜剧感染力和对残疾人权利的提倡已收到了不计其数的奖励和赞誉。然而，她2年级时由于极差的学习表现被诊断为精神发育迟滞，并因此被安置在了为有精神和身体障碍的儿童开设的学校中。专业人士经过一年的努力才判定她的学习障碍是由于听力的丧失而非精神问题。

·癫痫，而不是精神分裂症　一位46岁的女士在一所大学附属医院住院，抑郁症状和幻觉折磨得她想要自杀（Swartz，2001）。实验室测试（脑电图）显示她有癫痫发作的特点。抗癫痫药物使症状消失。然而，查阅患者的临床病历，发现她曾被诊断为精神分裂症（见第10章）并在没有症状减轻的情况下因此治疗了10年之久。

·药物反应，而不是抑郁症　一位77岁的女士在开始药物（地高辛）治疗充血性心力衰竭一个月后出现抑郁症状（疲劳、体重下降、反应迟缓、社交退缩）。在服用抗抑郁药物7个月后，她的症状并无减轻。当她去医院进行进一步评估时，药物检查发现她的地高辛水平非常高。当停用此药后，她的抑郁症状迅速缓解（Song et al.，2001）。

·脑部肿瘤，而非神经性厌食症　一位19岁女孩携有神经性厌食症的症状（节食引起的体重迅速下降16.5磅，对自己身型不满，偶尔暴饮暴食）而来到医院。她开始通过鼻饲管来增加卡路里的摄入量，以及抗抑郁药物来帮助控制她的焦虑。当发现患者没有意识地倒在浴室地板上并伴有癫痫发作时，医生对她进行了脑部扫描，结果显示她长了脑瘤。肿瘤被手术摘除后，患者对体重增加和身体变形的恐惧消失了，两年后，她不再出现任何残留的进食障碍的迹象（Houy et al.，2007）。

3.疗效评价

在治疗过程中，临床评估可在定期检查中重复进行以用于评价治疗进展。疗效评价是科学家-实践者观点在临床心理学实践中的一部分。疗效评价帮助我们了解患者是否好转，治疗该何时“结束”，或者我们该何时修改无效的方法。疗效评估包括评价患者的满意度和提供数据以支持治疗项目的推广。

为落实疗效评估，在整个治疗过程中必须使用相同的评估手段。评估中的具体手段须反映一系列疗效（如症状严重度、治疗满意度、功能、生活质量），并且在可能的情况下包括关于疗效的更广泛反映——不仅是患者的观点，还有治疗师的视角以及患者家属或其他相关人员的看法（Lambert＆Lambert，1999）。为了落实，评估手段还必须可靠和有效。要评价治疗是否产生了预期效果，评估患者在治疗后的量的变化和患者的实际功能水平也是十分重要的。比如，设想你非常虚弱且发烧到104℉。你服用了些药，体温降到101℉，这时感到舒服一些。体温从104℉到101℉的减少，这是药物带来的量的变化。但你仍烧到101℉，你还是在病着——这是你实际的功能水平。在评价精神障碍的治疗效果时，目标应是减少症状或消除障碍。

量的变化（患者的症状减少了多少）一般指的是临床意义（见第2章）。临床意义（clinical significance）意味着观察到的变化确实是有意义的功能改善（例如，社交焦虑在大学生可改善到的程度就是能够上需要口头陈述的课程）。可靠变化指数（Reliable Change Index,RCI；Jacobson＆Truax，1991）常被用来判断从治疗开始到结束的变化程度是否有意义。例如，治疗前后的变化是否超出了我们所预期的随时间进行的正常变化（见信度）。有时，我们会将患者治疗后用多种手段所得的分数与没有此病的常人用同样评估手段做出的分数做比较，来评估患者的症状和功能是否已达到正常范围。