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《杂病广要》关格

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关格一病,《内经》未言其证为何,《平脉法》始举不得小便、吐逆、食不得入,至巢氏则唯云大小便不通而不及他证,要俱不出阴阳否绝之候。前人所说,纷纠不一,今略存之,以俟有识。盖霍乱为三焦失守之病,关格为三焦隔塞之病,故今以关格,列于霍乱之后。若夫《难经》之言,专系脉体,自是一义,学人须分别看焉。

《内经》、《伤寒论》之异 关格之脉证不一也,而马仲化释《内经》。谓关格之义,非隔食癃闭之证,而张介宾《类经》,直将越人、仲景之言非之。医道贵乎丸通,若执中无权,犹执一也。故释《内经》之关格,但当言是表里阴阳否绝之候,不当与上吐下闭之关格混同立论则可;若言上吐下闭,当称隔食癃闭,不得名为关格则不可。(《医通》)(节录)

关格之证,《内经》、《伤寒论》所指不同,《内经》所云是不治之证,《伤寒论》所云则卒暴之疾,当于通便止呕方法随宜施治可也。(《轨范》)

病由阴阳不和(三焦约)关格者,二便俱不通也。大便不通,谓之内关;小便不通,谓之外格;二便俱不通,为关格也。由阴阳气不和,荣卫不通故也。阴气太盛,阳气不能荣之,曰内关。阳气太盛,阴气不得荣之,曰外格。阴阳俱盛,不得相荣,曰关格。关格则阴阳气否,结于腹内胀满,气不行于大小肠,故关格而大小便不通也。又风邪在三焦,三焦约者则小肠痛内闭,大小便不通,日不得前后而手足寒者,为三阴俱逆,三日死也(按:《灵枢·四时气篇》曰:小腹痛肿,不得小便,邪在三焦约)。诊其脉来浮牢且滑直者,不得大小便也。(《病源论》)

四明陈氏曰:腑有邪则阳脉盛,脏有邪则阴脉盛。阴脉盛者阴气关于下,阳脉盛者阳气格于上,然而未至于死。阴阳俱盛则既关且格,格则食不下,关则二阴闭,不得大小便而死矣。若脏腑气和而相荣,阴不复,阳不溢,何关格之有。(《统旨》)(按:此说亦出《医统》。)

《内经》云:人迎脉四盛以上为格阳,寸口脉四盛以上为关阴。夫脉至四盛以上亦太盛矣,阳太盛则阴不能荣,阴太盛则阳不能和,阴阳阻绝,天地不交而成否矣。夫饮食虽运夫阳,而无阴则不能下,故格则吐逆者,阳独盛于上也。便液虽生乎阴,而无阳则不能通,故关则不得小便者,阴独盛于下也。而云岐子乃谓阳反在下,阴反在上,岂通论哉。若阳果在下,阴得阳而和,小便且通矣,阴何由而关耶。阴果在上,阳得阴而济,饮食自下矣,阳何为而格耶。(《汇论》)(按:《纲目》载洁古及云岐子说,以关格为上寒下热。马氏此辨,极为明 。盖病有上热下寒而无上寒下热。《金匮辑义》湿家条详论之。但《灵·刺节真邪论》有云上寒下热,先刺项太阳,是言经络病,非言病于里者,难以为征矣。故洁古父子说,今不敢录入。又《统旨》举陈氏及洁古说曰:其说虽相反,要之皆病机之所有也。是骑墙之见,今亦不从。)

关格证在《内经》,本以人迎察六腑之阳,寸口察五脏之阴。人迎盛至四倍以上,此阳明经孤阳独见,水不济火也,故曰格阳。格阳者,阴格于阳也。气口盛至四倍以上,此太阴经元阴无主,气不归精也,故曰关阴。

关阴者,阳关于阴也。若人迎寸口俱盛至四倍以上,且大且数,此其阳气不藏,故阴中无阳,阴气不升,故阳中无阴,阴阳相离,故名关格也。凡见此者,总由酒色伤肾,情欲伤精,以致阳不守舍,故脉浮气露,亢极如此。

此则真阴败竭,元海无根,是诚亢龙有悔之象,最危之候也。(《景岳》)

关格,即《内经》三焦约病也。约者不行之谓,谓三焦之气不得通行也。惟三焦之气不行,故上而吐逆曰格,下而不得大小便曰关。(《尊生书》)

脉候《内经》以人迎、寸口并诊关格,今后世诊法,则但取寸口而不察人迎,似于法有未尽。然寸口为脉之大会,而脉见于彼,未有不见于此者。所以但察气口,则人迎之脉亦可概见。故凡见寸口弦大至极,甚至四倍以上且大且数者,便是关格之脉,不得误认为火证。余尝诊此数人,察其脉则如弦如革,洪大异常,故云四倍。察其证,则脉动身亦动,凡乳下之虚里,脐旁之动气,无不舂舂然、振振然与脉俱应者。察其形气,则上有微喘而动作则喘甚,肢体无力而寤寐多慌张。谓其为虚损,则本无咳嗽失血等证,谓其为痰火,则又无实邪发热等证,此关格之所以异也。然惟富贵之人,及形体丰肥者,多有此证。求其所因,则无非耽嗜少艾,中年酒色所致。是虽与劳损证若有不同,而实即劳损之别名也,此老成之人所以当知慎也。(《景岳》)

关格之脉,必弦大至极,夫弦者为中虚,浮大者为肾虚,此肾水大亏,有阳无阴之脉也。治此者,宜以峻补真阴为主。然又当察其虚中之寒热,阴中之阴阳,分别处治,斯尽善也,(同上)

证状诸说 姚氏云:风寒冷气入腹,忽痛坚急如吹状,大小便不通,或小腹有气结,如升大胀起,名为关格病。(《肘后》)(从《医方类聚》录)

戴云:关格者,谓膈中觉有所碍,欲升不升,欲降不降,欲食不食,此谓气之横格也。(《钩玄》)

阴阳易位,病名关格,多不可治。若邪气留着而致者。犹可治之。(《医通》)

关格不通,不得尿,头无汗者,可治;有汗者死。(同上)

关格若头汗者(阳脱)死,脉细涩者(知阴亦竭)亦死。(《医碥》)

至于寻常腹痛,二便不通而呕吐,其脉沉静不紧盛倍大者,非关格也,乃痰食之证,宜二陈汤加白芥子、山楂、枳实、青皮治之。(《汇补》)(按:寻常二便不通,自有专门,宜参。)

补泻两难 本经《脉度篇》所云,阴气太盛,则阳气不能荣也,故曰关,阳气太盛,则阴气弗能荣也,故曰格,阴阳俱盛,不能相荣,故曰关格,关格者,不得尽期而死,此举脉证而兼言之也。若以脉言,则如前之四倍者是也。若以证言,则又有阴阳俱盛者,以阳病极于阳分,而阴病极于阴分也。凡阳盛于阳者,若乎当泻,而阴分见阴,又不可泻。阴极于阴者,若乎当补,而阳分见阳,又不可补。病若此者,阳自阳而阳中无阴,阴自阴而阴中无阳,上下否隔,两顾弗能,补之不可,泻之又不可,是亦关格之证也,有死而已。此与真寒假热、真热假寒之证大有不同,学人当辨其疑似。(《景岳》)

热剂从治 人有一时关格,大小便闭结不通,渴饮凉水,少顷即吐,又饮之又吐,面赤唇焦,粒米不能下胃,饮一杯吐出杯半,脉亦沉伏。人以为脉绝也,谁知是格阳不宣,肾经寒邪太盛之故乎。夫肾属少阴,喜温而不喜寒也。寒邪入肾,则阳无所附,阳欲杜阴而不能,阴且格阳而愈胜。于是阳不散居于下焦,而尽逆冲于上焦,咽喉之间,难于容物而作吐矣。夫阳宜阴折,热宜寒折,似乎阳热在上,宜用阴寒之药以治之。然而阳热在上,而下正阴寒也。用阴寒以折阴寒,正投其所恶也,不特无功而反有大害。盖上假热而下真寒,非用真热假寒之法从治之,断不能顺其性而开其关也。方用白通汤治之,方中原是大热之味,得人尿、猪胆以乱之,则下咽觉寒,而入腹正热,阳可重回而阴可立散,自然脉通而关启矣。(《辨证录》)

治宜开通 凡治关格病,不知批 导窍,但冀止呕利溲,亟治其标,技穷力竭,无益反损,医之罪也。(《法律》)

此证危急,法难缓治,宜先投辛香通窍下降之药以治其上,次用苦寒利气下泄之药以通二便(按:沈氏袭洁古之谬,故用苦寒)。盖证既危急,纵有里虚,亦宜通后再补也。(《尊生书》)

用吐之谬 丹溪书云:必用吐,提其气之横格,不必在出痰也。又云:有痰,二陈汤吐之,吐中便有降。中气不运者,补气药中升降。此盖窃其治小便之法,填于条下,蹈世俗之弊而不悟,悲夫。(《准绳》)

丹溪则曰此证多死,寒在上,热在下,脉两寸俱盛四倍以上,法当吐,以提其气之横格,不必在出痰也。愚谓两寸俱盛四倍,又安得为寒在上耶?且脉大如此,则浮豁无根,其虚可知,又堪吐乎?谬而又谬,莫此为甚矣。(《景岳》)

疏利方法《集验》疗关格之病,肠中转痛,不得大小便,一日一夜不瘥欲死方。

芒硝三两,纸三重裹,于炭火内烧令沸,安一升水中(按:今《肘后》作汤中),尽服之。当先饮温汤一二升以来,吐出乃饮芒消汁也。(《肘后》同)(《外台》)(按:今《肘后》系《医方类聚》所收。)

《广利方》关格不通,胞胀妨闷,大小便不通方。

冬葵子(三大合绵裹碎) 滑石(十二分碎) 芒硝(十分汤成下)

切,以水二大升,煎取八大合,去滓空腹,分温再服,服别如人行四五里,忌肉面。(《医心》)《圣济》名芒硝汤。

奉职赵令仪妻,忽吐逆大小便不通,烦乱,四肢渐冷,无脉,凡一日半。与大承气汤一剂,至夜半,渐得大便通,脉渐生,翌日乃安。此关格之病,极为难治,兆所见者,惟此一人。(《鸡峰》)

加味麻仁丸(《会编》),治关格,大小便不通。

大黄(一两) 白芍药 浓朴(姜汁炒) 当归 杏仁(去皮尖) 麻仁 槟榔 南木香 枳壳(各五钱)

麝香(少许)

上为末,蜜丸,熟水下。(《准绳》)(按:此盖云岐子方。)

通壅诸方 孙真人治大小便不通,关格不利,烧大皂荚细研,粥饮下三钱,立通。(《本草》)《准绳》引《会编》名皂荚散。

人参散,治胃虚津枯,关格吐逆。

人参(五钱至一两) 麝(半分至一分) 冰脑(三厘至半分)

为散,水煎和滓,分二三次温服。(《准绳》作右末,甘草汤调服。)此云岐子治噎膈胃反关格不通九方之一,用独参汤峻补其胃,稍加脑、麝以发越其气,得补中寓泻之至诀。若瘦人津枯不能出纳而大便秘结者,即以此方去脑、麝,加芦根汁、竹茹,未尝不为合辙也。(《医通》)

既济丸,治关格,脉沉细,手足厥冷。

熟附子(一两,《准绳》童便浸) 人参(三两) 麝香(少许为衣)

为细末,陈米饮糊丸,梧子大,每服十丸至三十丸,米饮下。此云岐子第三方,用参、附加麝,单刀直入,以破中下二焦之结,药虽峻而用法最缓,不可不详此义,而擅改作汤也。

调停方 进退黄连汤方,格则吐逆,进而用此方为宜。关则不得小便,退之之法,从胃气以透入阴分,桂枝亦在所不取。(节录)

黄连(姜汁炒) 干姜(炮) 人参(人乳拌蒸一钱五分) 桂枝(一钱) 半夏(姜制一钱五分) 大枣(二枚)

进法用本方七味,俱不制,水三茶盏,煎一半,温服。退法不用桂枝,黄连减半。但空心朝服八味丸三钱,半饥服煎剂耳。(《法律》)

外治法(宜参小便不通外治诸方)葛氏疗卒关格,大小便并不通,支满欲死,二三日则杀人方。

以苦酒和硝,涂腹上,干复易。(《肘后》)(《外台》作盐,以苦酒和,涂脐中,干又易之。)

《短剧》疗小便不通及关格方,取生土瓜根,捣取汁,以少水解之筒中,吹下部,即通秘。(同上)

灸法 治关格证,吐逆而小便不利,急宜先灸气海、天枢等穴各三七壮,其吐必止,然后以益元散等药,以利小便。(《正传》)